Мочевыделительная система. Педиатрический факультет
Педиатрический факультет
Кафедра педиатрии №2
СЕСТРИНСКАЯ КАРТА
Куратор
Преподаватель
Рецензия
Наименование лечебного учреждения_____
___________________
\
Иркутск 2012
Сестринская карта наблюдения за пациентом № _____________
Наименование лечебного учреждения______
______
Отделение _________Палата №____________
Дата поступления_______________ Время поступления_______________________
Транспортировки: на каталке, на кресле, может идти, др.______________________
Доставлен по экстренным показаниям: нет \ да, через ______ часов после начала
заболевания; госпитализирован в плановом порядке (нужное подчеркнуть)
Кем направлен больной_________________
Врачебный диагноз направившего учреждения_____________________________
_____
Биографическая информация:
Фамилия________________________________
Имя_____
Отчество________________________________
Пол_____________Возраст________полных лет. Дата рождения________________
Фамилия, имя, отчество родителя___________
____________________Возраст______________
Место работы_____________________________
Профессия_______________________________Место жительства_________________________
_________
Контактный телефон_______________________
Обслуживающая поликлиника_______________
Возможные источники информации о пациенте _______________________________
____
Причина обращения в лечебное учреждение (со слов пациента)__________________
____
Непереносимость лекарственных средств_____
_________
Краткая история болезни:
Жалобы, ощущения пациента на день поступления в лечебное учреждение:
________
________
________
___________________________
____
_________
_____________
История развития медико-психологических проблем (начало появления проблем, с чем они связаны, как развивались симптомы, периоды улучшения, ухудшения, госпитализации, эффект от предыдущего лечения)______________________________
____________
___________________________
Мнение больного о заболевании____________
_______________________________
Краткая история жизни:
Место рождения__________________________
Ребенок от ________беременности,__________родов. Протекали без осложнений.
Отмечался токсикоз, гестоз, угрозы прерывания беременности в сроке ___________
_________
По данным скрининга во время беременности выявили _________________________
___________________________Во время беременности мать перенесла_______
_______________на сроке_______________нед.
Хроническая патология ____________________
Обострение ее во время беременности________
Принимала препараты______________________
В течение________________________________
Роды срочные, преждевременные в сроке гестации_____________________________
Особенность родовой деятельности__________
_________
Ребенок родился доношенный \ недоношенный с весом _________гр, рост_______см.
Закричал сразу\нет________________________
Грудь взял сразу да\нет_____________
Период адаптации протекал_________________
__________________
Вскармливание с рождения_________________
_________
Перенесенные заболевания на первом году жизни______________________________
__________________
Развивался соответственно возрасту, с задержкой, опережением психомоторного развития_
Не организован посещает школу\дет.сад\др.__
Перенес инфекционные заболевания в возрасте_______________________________
Травмы, операции________________________
Имеет хронические заболевания_____________
_________
_________
Постоянно получает препараты______________
Привит по возрасту________________________
В контакте с туб.больными, вен.заболеваниями, острыми заболеваниями не был(а)
Переливаний крови не было\ в связи с ________
Отмечались аллергические реакции на________
__________________
Объективное обследование:
Дата__Время_____________________________
Рост_________Вес________Т0С_________ЧДД_________ЧСС_______АД_________
Выражение лица (спокойное, доброжелательное)_______________________________
Поведение (обычное, спокойное, возбуждение, беспокойство, агрессивность, вялость, сонливость, заторможенность)_______
Речь (четкая, нечеткая, сила голоса)__________
Невербальные выражения эмоций____________
Желание и способность к общению__________
Разговорный язык_________________________
Трудности в понимании____________________
Состояние удовлетворительное\ средней степени тяжести\ тяжелое\ крайне тяжелое за счет ________________________________
Осмотр кожи, слизистых и придатков кожи:
Цвет (гиперемия\ бледность\цианоз\желтушность) _____________________________
Влажность (повышена\понижена\обычная)____
Развитие подкожно-жировой клетчатки_______
Дефекты кожи \сыпь______________________
________Слизистые полости рта и зева_______________
_________
Волосы (сухие\жирные\ломкие\тусклые\блестяще\наличие перхоти)______________
Ногти формы обычной\патологической_______
Иное_____________
Опорно-двигательная система
Требуется ли специальное положение в постели нет \ да_________________________
Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное)______________________
Риск развития пролежней___________________
Способ передвижения_____________________
Движение в суставах активные в полном объеме \ ограничены____________________
безболезненны\болезнены__________________
Движение в суставах пассивные в полном объеме \ ограничены___________________
безболезненны\болезнены__________________
Видимые изменения скелета________________
Конституция: астеник\ нормостеник\ гиперстеник______________________________
Сила рукопожатия_________________________
Иное_____________
Органы дыхания
Форма грудной клетки обычная\патологическая_______________________________
Имеются ли проблемы с дыханием нет\да_____
Характер дыхания: глубокое\поверхностное\ритмичное\ аритмичное\свободное\
Затрудненно\ шумное\ ИВЛ\ обычное\ патологическое__________________________
Требуется ли кислород: да\ нет
Пользуется ли ингалятором нет\ да (каким, как часто)___________________________
Дышит через рот или нос________________
Кашель\ринорея________________________
Характер мокроты______________________
Иное_____________
Сердечно-сосудистая система
Наличие видимой пульсации сосудов шей, сердечного толчка___________________
Отеки____
Показатели АД на конечностях______________
Исследование пульса на периферических артериях_____________________________
_________
Склонность к спонтанным кровотечениям_____
Предрасположенность к развитию декомпенсации______________________________
Иное_____________
Пищеварение
Способность есть и пить самостоятельно______
Аппетит не изменен\ снижен \отсутствует_____
Особенности питания______________________
_________
Способность к жеванию, глотанию___________
Необходимость обращения к диетологу нет \ есть______________________________
Диета____
Язык: чистый \ сухой \ обложен влажный_____
Запах изо рта нет \ есть_____________________
Имеются ли зубы да, нет____________________
Рвота нет \ есть, характер __________________
Живот мягкий \ напряжен болезненный \ вздут\участвует в дыхании \ симметричен \
увеличен в размере из-за____________________
Стул (оформлен, запоры, понос, патологические примеси, цвет, регулярность)
_________
Наличие недержания______________________
Иное_____________
Мочевыделительная система
Питьевой режим_________________________
Отеки___
Мочеиспускание (свободное, затрудненное, болезненное, самостоятельное, катетером, частота)________________________
_________
Цвет мочи (обычный, «мясные помои», «пива»)________________________________
Прозрачность_____________________________
Наличие недержания_______________________
Иное_____________