Ф.И.О. пациента, возраст __

СЕСТРИНСКАЯ КАРТА СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО

I. Титульный лист

Наименование лечебного учреждения ___

____

Дата поступления ____________________

Отделение _______________________________ палата _____________________

Непереносимость лекарственных препаратов _____________________________

____

Перенесённые заболевания: болезнь Боткина, туберкулёз, венерические

заболевания, сахарный диабет, прочие___

____

Ф.И.О.______________________________

Возраст _____________________________

Постоянное место жительства __________

Место работы, профессия, должность ____

Телефон экстренной связи _____________

Кем направлен________________________

Клинический диагноз: _________________

____

Студент______________________Группа_

II. Лист первичного сестринского обследования

Жалобы _____________________________

____

____

ДЫХАНИЕ   Субъективные данные: Одышка: да нет Кашель: да нет Мокрота: да нет Требуется ли специальное положение в постели (да, нет)     Дополнения/Замечания сестры___________________________ ________________________________ ________________________________	Объективные данные: Окраска кожных покровов и слизистых_____________ Частота дыхания__________________ Глубина дыхания__________________ Ритм дыхания ____________________ Одышка (экспираторная, инспираторная, смешанная) Мокрота (гнойная, кровянистая, серозная, пенистая), запах (да, нет) Пульс_________в мин.; ритмичный, аритмичный АД_______________мм рт. ст.	ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА:   Настоящая     Потенциальная
ПИТАНИЕ И ПИТЬЁ   Субъективные данные: Жажда: да нет Аппетит (сохранен, повышен, понижен, отсутствует) Что предпочитает_______________________________ Погрешности в диете (да, нет) Диспепсия (изжога, отрыжка, тошнота, рвота) Сухость во рту (да, нет) Способность самостоятельно питаться (да, нет) Дополнения/Замечания ________________________________ ________________________________	Объективные данные: Диета № _________________________ Рост_____________________________ Вес______________________________ Должный вес_____________________ Суточное потребление жидкости_________________________ Характер рвотных масс_____________________________ Зубные протезы (да, нет) Нарушение жевания (да, нет) Нарушение глотания (да, нет) Гастростома (да, нет)	ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА:   Настоящая     Потенциальная
ВЫДЕЛЕНИЕ   Кратность стула__________________ Характер стула (жидкий, оформленный) Патологические примеси_________________________ Недержание кала (да, нет) Мочеиспускание (нормальное, болезненное, затруднено, недержание, неудержание) Суточное количество______________ Встает ночью (да, нет) Способность самостоятельно пользоваться туалетом (да, нет)   Дополнения/Замечания сестры___________________________ ________________________________	Колостома (илеостома) Вздутие живота (да, нет) Характер мочи (обычная, мутная, цвета пива, мясных помоев) Катетер__________________________ _ Цистостома (да, нет)     Отеки (да, нет)____________________ _	ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА   Настоящая     Потенциальная
СОН   Сон (не нарушен, прерывистый, быстрое пробуждение, засыпание под утро, бессонница) Постельный комфорт (да, нет) ________________________________ Дополнения/Замечания сестры___________________________	Спит ночью Да нет   Днем Да нет	ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА Настоящая     Потенциальная
ГИГИЕНА И СМЕНА ОДЕЖДЫ   Зуд (да, нет) Локализация_____________________ ________________________________ Заботится ли о своей внешности_______________________ Способность самостоятельно умываться и причёсываться, ухаживать за полостью рта, мыть всё тело, переодеваться   Дополнения/Замечания сестры ________________________________ ________________________________	Состояние кожи и слизистых: (нормальная, сухая, влажная) Цвет (обычный, бледность, цианоз, гиперемия, желтушность) Тургор Пролежни________________________ _ _ Другие дефекты (расчесы, опрелости)_____________________________ Слизистые оболочки_________________________ Запах изо рта (да, нет) Белье (чистое, грязное) Санитарная обработка (полная, частичная)	ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА   Настоящая     Потенциальная
ПОДДЕРЖАНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА   Озноб (да, нет) Чувство жара (да, нет)   Дополнения/Замечания сестры___________________________	Температура тела ____________	ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА Настоящая     Потенциальная
БЕЗОПАСНОСТЬ     Факторы риска: Аллергия________________________ Курение_________________________ Алкоголь (избыточно) Падения (да, нет) Частые стрессовые ситуации (да, нет) Другие__________________________ ________________________________ Отношение к болезни ________________________________ Способность самостоятельно принимать лекарства____________________   Потребность в информации______________________   Боль____________________________ Что дает облегчение_______________ ________________________________ Дополнения/Замечания сестры___________________________ ________________________________	Ориентация во времени и пространстве, собственной личности (да, нет, бывают эпизоды дезориентации) Резервы: очки, линзы, слуховой аппарат, съёмные зубные протезы, трость, другие __________________________ _   Способность самостоятельно поддерживать свою безопасность (да, нет) ___	ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА   Настоящая     Потенциальная
ДВИЖЕНИЕ     Передвигается самостоятельно (да, нет) Передвигается с помощью________________________ Ходит до туалета (да, нет) Поворачивается в постели (да, нет) Дополнения/Замечания сестры___________________________ ________________________________	Двигательный режим (общий, палатный, постельный, строгий постельный) Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное, специальное)	ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА   Настоящая     Потенциальная
ОБЩЕНИЕ   Семейное положение_______________________ ________________________________ Поддержка семьи (да, нет) Поддержка вне семьи______________ ________________________________ Трудности при общении ________________________________ Дополнения/Замечания сестры___________________________	Сознание ___________________________ Речь (нормальная, нарушена, отсутствует) Память___________________ Зрение (нормальное, нарушено) Слух (нормальный, снижен)	ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА   Настоящая     Потенциальная
ОТДЫХ И ТРУД   Досуг ________________________________ Трудоспособность (да, нет) Дополнения/Замечания сестры___________________________		ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА Настоящая   Потенциальная

ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА

Дата	Проблемы пациента	Цели сестринского ухода	План сестринского ухода	Обоснование	Оценка результатов сестринского ухода
	Настоящие Потенциальные		Независимые вмешательства Зависимые вмешательства

ДНЕВНИК СЕСТРИНСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА ПАЦИЕНТОМ

ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ

Ф.И.О. пациента, возраст ___________________________

Дата
Дни пребывания в стационаре
Сознание:	ясное
расстроенное
отсутствует
Сон:	нормальный
нарушен
Настроение(указать характер)
Состояние кожи и слизистых:	без изменений
гиперемия, цианоз, бледность, желтушность (указать)
расчесы, опрелости, пролежни (указать)
Температура
ЧДД
Кашель(указать характер)
Мокрота (указать характер)
Одышка (указать характер)
Пульс (частота, ритмичность)
АД
Боль	не беспокоит
локализация
характер
интенсивность
иррадиация
Аппетит:	сохранен
снижен, отсутствует
Живот:	мягкий, безболезненный
болезненный при пальпации
напряжен
вздут
Прием пищи:	самостоятельный
требует помощи
Вес (кг)
Суточный диурез (мл)
Суточное потребление жидкости
Мочеиспускание:	свободное
болезненное
затруднено
недержание
энурез
Моча:	с/ж, прозрачная
при патологии – указать характер изменений
Стул (указать характер)
Двигательная активность:	самостоятельное передвижение
требует помощи
Личная гигиена:	самостоятельно
требует помощи
Прием лекарств:	самостоятельно
требует помощи
Поддержка семьи
Посетители

Проставляется «+», «-» или запись в соответствующей графе.

ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ ПЛАН ОЦЕНКИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, ПРИМЕНЯЕМЫХ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ КУРИРУЕМОГО ПАЦИЕНТА

Название препарата	Показания	Допустимые дозы	Пути введения	Противопоказания	Побочные действия	Взаимодействие с другими препаратами	Действия м/с при возникновении побочных эффектов и нежелательных взаимодействиях с другими препаратами