Терапевтические интервенции

Несмотря на то, что разные подходы краткосрочной стратегической терапии имеют несколько иной подход, определенные типыинтервенций едины для всех краткосрочных терапевтов. Как мы уже упоминали, краткосрочных терапевтов чаще идентифицируют по их действиям, нежели по их теоретическим конструкциям. МилтонЭриксон работал, не обращаясь ник одной из ясно очерченных теорий личности или дисфункций. Ланктон и Лан-ктон составили список принципов подхода Эрик-сона. Их можно обнаружить в работе многих краткосрочных терапевтов.

1. Люди действуют на основе своих внутренних карт, а не на основе сенсорного опыта.

2. В каждый момент люди делают наилучший для себя выбор.

3. Объяснения, теории, метафоры, с помощью которых объединяются факты, касающиеся данной личности, не идентифицируются с данной личностью.

4. Прислушивайтесь к любой информации, идущей от клиента.

5. Учите выбирать, никогда не лишайте клиента выбора.

6. Решения, необходимые клиенту, находятся в рамках истории его жизни.

7. Встречайтесь с клиентом в его собственной модели мира.

8. Элементом, контролирующим систему, является личность с наибольшим количеством возможных вариантов выбора.

24

Б.Кейд, В.О'Хэнлон

9. Нет людей, которым недоступна коммуникация.

10. Если нечто выше твоих сил — уменьши это...

11. Эффекты определяются на психологическом уровне. (Ланктон и Ланктон, 1983).

Гений Эриксона, который проявился в конструировании неповторимых, часто великолепных вмешательств, стал легендой. Также важным, по нашему мнению, было необыкновенное уважение Эриксона к своим пациентам, их взглядам, их способностям, к изменениям даже острых и длительных состояний, а также его стремление защитить их внутренние ценности.

Цель терапии:

а — модификация системы убеждений клиента (семьи), связанных со способом восприятия, решения и удерживания трудностей;

б — модификация повторяющихся последовательностей, связанных с проблемой;

в — модификация позиции и подхода терапевта, которые стали частью самоукрепляющейся схемы отношений между терапевтом и клиентом (семьей);

г — модификация отношений между клиентом (семьей), а также, возможно, терапевтом и широкими семейными (соседскими) кругами или профессиональными системами.

Схемы в роли навыков

Краткосрочный подход требует, чтобы люди отдавали себя целиком с тем, чтобы найти решения в определенных ситуациях, опираясь на имеющие-

Краткосрочная психотерапия

ся конструкции (Келли, 1995), с помощью которых они создают эти трудности. Этот подход не опирается на модель дефицита. Как считают авторы этой книги, большинство проблем имеют свой источник в навыках реагирования, которые не должны иметь более сложного характера, чем, например, привычка курить или грызть ногти. Как и в случае с курением, когда человек мог начать много курить в особенно напряженный период его жизни, а далее, несмотря на то, что это время давно прошло, ему трудно расстаться с этой привычкой, привычные эмоциональные и поведенческие реакции, входящие в контекст проблемы, можно воспринимать как навыки, которые продолжают существовать, несмотря на то, что давно исчез вызывающий их фактор. Всегда трудно разрушить навыки, поскольку они входят в состав самоукрепляющегося цикла. Поэтому мы считаем, что нет надобности поднимать более глубокий слой нерешенных проблем, таких как неосознанная мотивация, сопротивление и т.п. циклы жизни.

Для терапевтов, концентрирующихся на симптомах, показателем трудности являются семьи, переходящие от одного семейного цикла к другому. Это особенно трудно, когда в системе появляется новая личность, или же кто-то из нее уходит, например, рождение ребенка, развод, смерть, взросление детей и покидание ими дома. (Хейли, 1973)

Терапевты, концентрирующиеся на процессе, также принимают такие события за опорные пункты. Фиш и его сотрудники пишут:

«Проблема берет свое начало в неких обыденных человеческих трудностях, которых всегда много. Эта трудность может иметь источник в необыкновенной или случайной ситуации.

26

Б.Кейд, В.О'Хэнлон

Однако началом чаще всего является типичная трудность, связанная с одним из периодов жизненного цикла. Процесс, в котором определенную ситуацию начинают замечать, интерпретировать ее, а затем пытаются решить путем повторения неудачных стратегий, может привести к такой эскалации трудностей, что они становятся проблемой, «природа и размеры которой уже имеют мало общего с первоначальной трудностью».

Изменение чего?

Как мы уже упоминали, все краткосрочные подходы, несмотря на то, акцентируют ли они внимание на процессе или на форме, считают изменение результатом разрыва мыслительных и поведенческих схем, разрывом их повторяющихся последовательностей.

Они также интересуются непосредственно представленной проблемой, даже если у них довольно разные мнения о том, что данная проблема представляет или отражает. Хейли пишет:

«Посредством концентрации на симптомах терапевт получает максимальное влияние и, тем самым, возможность вызывать изменения. Именно очевидная проблема более всего интересует клиента: если терапевт как раз над ней и работает, то он может рассчитывать на сотрудничество... Целью является не научить семью тому, как правильно функционирует ее система, а так изменить ее, чтобы привести к решению существующей проблемы». (1976)

Терапевты, ориентирующиеся на процесс, концентрируются на применяемых решениях, стараясь

Краткосрочная психотерапия

27

прийти к их блокированию или направить вспять. Например:

«Один мужчина искал помощи, поскольку у него появилась проблема с поддержанием эрекции. Это сильно его беспокоило и создавало напряжение между ним и его девушкой. Они пришли вместе, и мужчина сказал, что он хотел бы научиться лучше контролировать свой пенис. Первым шагом к этому стала просьба к девушке в следующую ночь сделать все возможное, чтобы его возбудить. Мужчина получил инструкции, как воздержаться от эрекции. У него ничего не получилось». (Кейд,1979)

Викленд и другие замечают:

«Главным образом, мы утверждаем, что легче всего произвести перемену, если ее цель относительно невелика и четко обрисована. Когда пациент уже почувствовал небольшое, но решительное изменение в кажущейся монолитной природе проблемы, это ведет к переменам зачастую и в других сферах жизни. Это говорит о том, что инициирован полезный тип поведения, не являющийся порочным кругом». (1974)

Терапевты, ориентирующиеся на форму, планируют терапию этапами, концентрируясь непосредственно на неверной организации семьи. Часто первым шагом может быть смещение семьи в другую неверную сторону. Например, схема, где один из родителей сильнее вовлечен, может быть изменена на другую, где другой родитель будет принимать все важные решения относительно детей, пока оба родителя не будут вовлечены в общие и более эффективные действия. Задания, которые получа-

28

Б.Кейд, В.О'Хэнлон

ет семья, связанные с этими целями, обычно с удовольствием выполняются на сессиях.

Терапевты, акцентирующиеся на процессе, несмотря на то, что они много времени посвящают планированию вмешательства, не занимают нормативной позиции относительно того, какова должна быть организация семьи, поэтому они открыты тому, что принесет следующая сессия. Если задание не будет выполнено, это воспринимается как ошибка терапевта, а не сопротивление со стороны семьи (клиента).

Директивы

Краткосрочная стратегическая терапия может иметь директивный характер. В том смысле, что клиент или семья может получить инструкцию поведения для определенных ситуаций. Иногда директивы также требуют специфических перемен в поведении, иногда требуется избегать перемен или отложить их. Терапевты, заинтересованные процессом, концентрируются, скорее, на заданиях, которые необходимо выполнять между сессиями, а сами сессии служат главным образом сбору информации и получению такого контакта с пациентом, который бы дал возможность построить с ним отношения на основе уважения и сотрудничества. Терапевты, заинтересованные формой, также дают директивы на период между сессиями, однако часто во время встреч с семьей дают ей выполнить некоторые задания. Например, один из родителей может получить задание контролировать деструктивное поведение ребенка, в это время терапевт блокирует все попытки вмешательства дедушки и бабушки или взявшего на себя ответствен-

Краткосрочная психотерапия

29

ность другого ребенка. Сессии используются для того, чтобы испытать перемены, которые семья намеревается провести в жизнь. Иногда эти встречи могут иметь довольно драматичный характер. Ма-данес пишет:

«Этот подход основан на мнении, что любая терапия директивна, и что терапевт не может избежать директивности, даже выбор того, что он комментирует, как и тон его голоса имеют директивный характер». (1981)

Терапевт, таким образом, должен приобрести навыки воздействия на людей и максимизировать вероятность принятия директив и их выполнения. Кейд утверждает:

«Обычно стратегический терапевт не считает мотивацию чем-то, что просто существует в срезе семьи или не существует. Мотивация принимается за функцию отношений между семьей и терапевтом. Отсутствие мотивации лучше анализировать в виде реакции на реакцию терапевта на эту семью». (1980)

Также важно рассмотреть, каким образом реагировать на способ, при помощи которого люди работают с директивами. Выполняют ли они их, модифицируют, сопротивляются им, игнорируют, запоминают. Терапевт должен пользоваться этим типом обратной информации, чтобы установить следующие шаги. Например, если рекомендации полностью реализованы, дальнейшие директивы могут привести к отрицательным результатам; если же клиент сопротивляется, им не рекомендуется применение парадоксальных директив. Если же рекомендации забываются или игнорируются, те-

Б.Кейд, В.О'Хэнлон

рапевту необходимо серьезно изучить свою позицию. Зачастую у терапевта может быть более сильная мотивация к переменам, чем у клиента или семьи, и он должен быть готов к принятию более осторожной и внимательной позиции.

Для большинства краткосрочных терапевтов типично мнение, что в смысле значений, приписываемых событиям, не существует абсолютная реальность, лишь конструкции (Келли, 1955) или «карты сознания», посредством которых люди придают смысл своему опыту, и которые управляют их реакциями и мышлением относительно этого опыта. Считается, что если способ, которым воспринимается мир, может быть поставлен под вопрос или подвергнут модификации, то изменению может подвергнуться значение, а затем и способ переживания и поведения. Это убеждение объясняет существенную роль, приписываемую переформулировке (рефрейминг) и смене названий (релей-блинг).

Краткосрочные терапевты часто пользуются искусством коммуникации посредством аналогий. В целях облегчения процесса терапии часто пользуются историями, анекдотами и т.п. Эти аспекты мы подробно рассмотрим в следующей главе совместно с новейшими течениями в подходах, связанных с концентрацией на будущем, и решениях, связанных с тем, чем люди актуально занимаются. (Берг и Миллер, 1992, де Шазе, 1985 и 1988, де Шазе и другие, 1986, Долан, 1991, Фурман и Ахо-ла, 1992, О'Хэнлон и Мартин, 1992, О'Хэнлон и Вайнер-Девис, 1989, Вальтер и Пеллер, 1992, Вайт и Эпстон 1990).

Краткосрочная психотерапия

31

Обучение

Основные теоретические принципы краткосрочной (стратегической) терапии легко усвоить, так же как и приобрести базовые навыки интервенций. Однако эффективно и творчески, не нарушая чести клиента, использовать этот подход необычайно трудно (овладение этим искусством занимает значительную часть жизни терапевта). Хейли дает критерии выбора терапевта и типа тренинга.

1. Он считает, что, поскольку этот подход «подчеркивает проблемы реального мира, лучше всего обучать людей с жизненным опытом». Он предпочитает зрелых людей с детьми, а не молодых».

2. Адепты при наличии интеллигентности, должны иметь широкую гамму разнообразных типов поведения — быть иногда авторитарными, иногда флиртующими, развлекающимися, временами важными и серьезными, иногда снова беспомощными и т.д.

3. Необходимо избегать ситуации, когда одновременно происходит обучение нескольким подходам.

4. Идеальным решением является учеба посредством ведения терапии с самого начала под наблюдением опытного терапевта, пользующегося техникой «живой супервизии». Разыгрывание конкретных техник может сильно навредить применению их в работе с клиентом/ семьей.

5. Учеба в группе увеличивает эффективность обучения за счет увеличения количества наблюдаемых случаев, идей и поддержки участников.

32

Б.Кейд, В.О'Хэнлон

6. Главный упор необходимо делать на практику, а не на теорию; важнее наблюдение и демонстрация терапии, чем дискуссия о ней.

7. Тренинг должен концентрироваться на вопросах, появляющихся в актуальной работе студента. Это позволяет удерживать его высокую мотивацию.

8. Терапевт, проводящий супервизию, должен научить студента, как быть директивным и как мотивировать людей. (Мы также считаем, как это ни парадоксально, но, для того чтобы научиться быть недирективным в определенных ситуациях, необходимо научиться быть директивным).

9. Терапия должна быть ориентирована больше на проблемы и решения, чем на методы, а случай подбираться так, чтобы дать возможность учиться на том материале, который создает определенные трудности для студентов.

10. Необходимо требовать от студентов проверки эффективности своей работы и умения учиться на процедурах проверки себя.

11. Тренинг должен проходить в контексте, благоприятном определенному подходу и стилю тренинга, а также при использовании соответствующего оборудования, такого как прозрачные односторонние экраны, видеокамера, магнитофон. (Хейли, 1976).

Вывод

Краткосрочная стратегическая терапия развивается так быстро, возникает так много техник, что невозможно обсудить все ее богатство и разнооб-

Краткосрочная психотерапия

33

разие. Данный обзор ставит целью лишь показать главные течения.

Как мы видим, подходы такой терапии имеют чрезвычайно широкие возможности в применении. Ма-данес замечает, что, «поскольку в стратегической терапии для каждой проблемы конструируется конкретный терапевтический план, есть противопоказания в смысле подходящего подбора пациентов» (1981). Стентон приводит длинный список проблем, которые можно лечить при помощи этой терапии, таких как: чисто поведенческие проблемы, преступность, проблемы брака, а также более серьезные неврозы и психозы (1981). Он приводит следующие аргументы: «Стратегические терапевты могут избегать ситуаций, которые оставляют мало места для действия, однако гораздо реже отказываются от конкретных случаев проблемных семей».

Стентон считает, что «исследователи стратегической терапии показали значительно большую активность, чем исследователи другого типа семейной терапии, если речь идет о контроле и сравнительных исследованиях эффективности терапии». Он приводит работу Парсонса и Александера, где стратегический подход сравнивался с тремя другими подходами в лечении преступности и оказалось, что он был значительно эффективнее (Парсонс и Александер, 1973).

Закончим эту главу предостережением для молодых людей, закончивших терапевтический тренинг. Краткосрочный стратегический подход необычайно привлекателен и многообещающ из-за «магических» эффектов, описанных в литературе. А также, как указывает Гринберг, из «принципа, что если терапия коротка, ее легче провести». Далее он пишет:

2 Психотерапия

34

Б.Кейд, В.О'Хэнлон

«Терапевты-новички, часто ознакомившись с литературой, поспешно начинают практиковать принципы краткосрочной терапии и ее техники без точной информации, необходимой для диагноза и лечения. Часто они производят вмешательство на основе «рецептов», найденных в литературе...» (Гринберг, 1980).

Начинающие слишком часто концентрируются на техниках, обдумывании «хитрых» вмешательств, не обращая должного внимания на вопросы понимания, ценностей и уважения. Возможно, это отчасти вина авторов, пишущих о краткосрочной стратегической терапии, включая нас самих, которые слишком увлекаются техниками и вмешательствами и не слишком сильно акцентируют внимание на основных ценностях, мудрости, честности, сдержанности, считая, что для читателя это и так очевидно. Краткосрочные стратегические терапевты редко рассказывают о тяжелой, требующей терпения и часто изнурительной работе, предваряющей «великолепные вмешательства», так же редко описывая случай, где к переменам ведет систематическая, компетентная работа, а не драматичные фейерверки. Мудрость не приходит внезапно, нельзя обзавестись ею и во время обучения, пусть даже исключительно хорошего. Требуются годы учебы, в том числе и на собственных ошибках...

Глава 2

Что происходит в голове?

«Звёздная система возникает, когда некое пространство разрывается или отделяется. Кожа живого организма отделяет внутреннее от внешнего. То же происходит в случае обода колеса и плоскости. Наблюдая за тем, как именно мы представляем разрыв этого типа, можно начать реконструкцию с такой точностью описания, которая может показаться просто невероятной, основных форм, лежащих в основе лингвистических, математических наук, физики и биологии, мы можем заметить, каким образом законы, известные нам по собственному опыту, происходят из первичного акта разделения»-.

Спенсер-Браун (1979)

«... ни одно из наших объяснений не может быть верным... В определенном смысле конечная правда нам абсолютно недоступна, исходя из того простого вывода, что нам необходимо проделать разрез во Вселенной, для того чтобы вообще стало возможно провести эксперимент. Нам необходимо решить, что имеет для нас значение, а что нет».

Броновски(1978).

«Без своих изобретений как теоретических, так и инструментальных, человек был бы дезориентирован и слеп. Он не знал бы, куда смотреть, и как видеть».

Келли(1969)

«Глубочайшим из всех чувств является то, что должно быть больше».

Харрисон(1986)

36_______________________________Б.Кейд, В.О'Хзнлоц

В последние годы выражается все больше беспокойства по поводу того, что краткосрочные терапевты мало интереса уделяют тому, что происходит в голове у человека. Идея аналога «черного ящика» критиковалась, как игнорирование того, как клиент переживает свой опыт, что является важным мотивациоиным фактором в способе его реакции на свой мир и принципиальным элементом чувства самоидентификации (Дункан, 1992). Это правда, что краткосрочные терапевты обычно более заинтересованы наблюдаемыми явлениями. Мы полностью согласны с важностью того, что доступно наблюдению и уменьшению количества предположений. Однако у каждого из вас есть мозг, и в нем что-то происходит. Принимая минимальное количество предположений, мы хотим вкратце представить определенные, связанные с этим вопросом, теоретические рамки (связанные, по крайней мере, по вашему мнению). Мы считаем, что они могут помочь понять, каким образом люди придают значение своему миру и разделяют неповторимые «реальности», в которых каждый живет и реагирует как поведенчески, так и аффективно.

Основные операции

Основной единицей любой жизни, кроме жизни на наиболее примитивных уровнях (амеба и т.п.), является нервная клетка, действующая по принципу «все или ничего»: включено, выключено. Решение каждой клетки о том, проводить сигнал или нет, будет зависеть от ее конкретного неизменного порогового уровня возможности, и она не в состоянии передать дополнительные уровни информации другим способом (например, изменени-

уСппткосрочная психотерапия___________________J7

ем интенсивности реакции), нежели при помощи частоты реакции. Процесс эволюции от низших форм к высшим формам опирается главным образом на постепенное развитие все более сложных и разнородных синоптических связей между возрастающим числом нервных клеток, каждая из которых может просигнализировать только о двух возможных состояниях.

Спенсер-Браун предложил признать самым простым видом деятельности способность различения, которое, произведенное один раз, создает два пространства или состояния, разделенные границей, а каждое пространство или состояние могут быть обозначены (названы) (Спенсер-Браун, 1979). Проведение этой операции подразумевает необходимость существования различия между наблюдателем и полем наблюдения. То, что в некоторой точке создает импульс, проводящий разделение, одновременно определяет, какая часть становится важнее.

Очевидно, что, чем примитивнее форма жизни, тем меньше ей требуется разделений для функционирования в рамках параметров, заданных ее формой: например, различие между «горячо» и «негорячо», «мокро» и «немокро», «холодно» и «нехолодно», «сухо» и «несухо», «съедобно» и «несъедобно», «опасно» и «неопасно» и т.п. Чем сложнее форма жизни, тем вероятнее становится большее количество и однородность различий. Чем сложнее сенсорный аппарат и нервная система, тем точнее и разнороднее будут различия, которые эта форма в состоянии провести.

Конечно, можно провести различия в рамках различий. Например: реакция организма при определении «съедобно» или «несъедобно», будет зави-

38

Б.Кейл, В.О'Х.энлон

сеть от определения того, что близко и что неблизко, усталостью и неусталостыо, голодом и неголодом. Различия, определяющие степень срочности и интенсивности, с которой воспринимаются другие различия, могут вести к организации их в разнородные иерархические системы. Например: интенсивное чувство голода может склонить усталое животное искать нечто, что находится неблизко, но съедобно. И наоборот, сильная усталость может привести к тому, что голодное животное проигнорирует съедобное, но неблизкое. Нечто близкое и съедобное может не вызвать никакой реакции у животного, которое не устало, но и не голодно. Это, конечно, упрощенные примеры, но они иллюстрируют тот факт, что даже при минимальном количестве различий становится возможным довольно сложный уровень восприятия и реагирования организма на окружающую среду.

Размер и способности человеческого мозга, сложность нашего сенсорного аппарата и нервной системы, а также вашей способности к абстрактному мышлению означают, что область и сложность иерархии различий, какие мы можем произвести, становятся бесконечным.

Несмотря на усилия социологов выяснить, какая часть нашего поведения определена генетически, имеет смысл, как нам кажется, говорить об относительно небольшом числе черт. Генетически закодированной является необходимость питаться, обороняться, убегать, если это необходимо, объединяться в общественные группы, необходимость воспроизведения, заботы о потомстве. Кажется, что наша способность смеяться врожденная, часто связанная с нашим ненасытным любопытством к окружающему миру, полному загадок. Этим мы не отличаемся от

краткосрочная психотерапия___________________39

шимпанзе, которых можно описать аналогичным образом. Разница состоит в том, что из-за наличия большого мозга, по мнению Хомского, у нас есть связи, дающие возможность развития символического языка, и именно с помощью языка мы можем определить и выразить множество миров, начиная с основных и наиболее практичных и заканчивая абстрактными и метафизическими (Хом-ский, 1972,1975).

Благодаря богатству символического языка, мы можем выражать различия и значения, каталогизировать, интерпретировать и не интерпретировать в постоянно продолжающемся эволюционном процессе конструирования наших реальностей. Мы делаем это с помощью внутреннего и интерперсонального диалога.