О согласии на обработку персональных данных

ЗАЯВЛЕНИЕ

ДАННЫЕ, УКАЗАННЫЕ В ЗАЯВЛЕНИИ ЯВЛЯЮТСЯ ОСНОВНИЕМ ДЛЯ КОНКУРСНОГО ОТБОРА УЧАСТНИКОВ ЛАГЕРЯ

Прошу Вас рассмотреть возможность моего участия в летней смене молодежного лагеря «ДНК-16» (январь-февраль 2012 года). Сообщаю о себе следующие сведения:

1. Контактные данные:

1.2.Контактные телефоны____________________________

1.4. E-mail: _____________________ 1.5. Дата рождения: _

1.6. Место учебы, курс _______________________________

2.Вы и лагерь «ДНК»:

2.1. Ранее принимал/не принимал участие в лагере «ДНК». Если принимал(а), то укажите смены: _________________

2.2. Откуда вы узнали о лагере «ДНК»:

· я давно о нем все знаю, так как уже являлся участником,

· узнал от своих друзей/знакомых,

· узнал из социальной сети «В контакте»,

· информацию получал на сайте управления по молодежной политике,

· информацию получил в вузе (отдел воспитат.работы, профбюро и т.п.),

· узнал из СМИ (указать название) _______________

· иной вариант ________________________________

3. Ответы на данный блок вопросов учитываются экспертной комиссией при отборе участников из состава претендентов:

2.2. Лагерь «ДНК» для Вас – это:

· возможность хорошо отдохнуть и пообщаться с друзьями,

· лучшая школа по волонтерской и общественной деятельности,

· возможность проявить себя как творческую личность,

· способ стать добровольцем или участником общественного объединения,

· пока не знаю, что это такое,

· свой вариант ___________________________.

2.5. Меня интересуют следующие темы мастер-классов и семинаров в рамках программы лагеря (обязательно должны быть заполнены все поля):

3. Общественная и добровольческая деятельность:

3.1. Состою в общественном объединении/волонтерском отряде: _________________

3.2. С какого времени: ________________ 3.3. Направление деятельности: __________________

3.4. Проекты объединения, реализованные при Вашем непосредственном участии __________________

__________________

__________________

3.5. Являетесь ли Вы обладателем личной книжки волонтера (да/нет) ______________________

3.6. Если да, то есть ли записи в Вашей книжке волонтера? Приведите пример:

__________________

__________________

3.7. Если нет, то планируете ли Вы получить книжку волонтера? __________________________

3.8. Регистрировались ли Вы на сайте добровольцев http://www.jaba.ru/ ? ____________________

3.9. Одной из основных целей лагеря является формирование добровольческих команд. В каких направлениях вы готовы применить свой добровольческий труд?

· восстановление и уход за воинскими захоронениями;

· досуговая деятельность (организация свободного времени детей, подростков и молодежи);

· интеллектуальное развитие (организация и проведение интеллектуальных конкурсов);

· информационное обеспечение.

· службы милосердия в больницах;

· педагогическое сопровождение (поддержка детей и подростков);

· помощь в реставрационных работах;

· ремесленные мастерские (помощь в возрождении традиционных ремесел);

· социальное краеведение;

· социальное патронирование детских домов;

· социальное патронирование пожилых людей;

· социально-психологическая и юридическая поддержка;

· спортивная, туристическая и военная подготовка;

· строительные отряды;

· творческое развитие (организация творческих мероприятий, конкурсов, праздников);

· трудовая помощь (трудовые лагеря и бригады);

· экологическая защита;

· ____________________________ (свой вариант).

3.10. Какую ролевую позицию в коллективе вы готовы занять при выполнении социально-значимых проектов в городе:

· Исполнитель;

· Руководитель;

· Спонсор, жертвователь;

· Активный участник мероприятия;

· Созерцатель, сторонний наблюдатель;

· _ (свой вариант).

3.11. Есть ли у Вас идеи молодежных мероприятий, руководство (или исполнение) которыми вы готовы взять на себя и реализовать их при условии оказания поддержки. Если да, то какие?:

Название___________Цель мероприятия/проекта____________________________

__________________

Краткое описание мероприятия/проекта_________________

___________________

___________________

3.12. Как вы считаете, что такое личная книжка волонтера и для чего она необходима?

__________________

Укажите несколько Ваших качеств, способностей, талантов, которые помогли бы сделать более продуктивной и интересной очередную смену лагеря, а в дальнейшем и деятельность какого-либо объединения (волонтерского отряда):

Заполняются все строки

В случае положительного решения обязуюсь до начала смены предоставить в оргкомитет лагеря медицинскую справку с допуском врачей к участию в лагере. Кроме того, обещаю активно участвовать в программе лагеря и соблюдать все дисциплинарные требования.

Дата заполнения

Личная подпись

Обратите внимание на необходимость заполнения согласия на обработку персональных данных! (см.ниже)

Заявление может быть подано в оргкомитет только

в письменном варианте при наличии подписи заявителя!

Заявление

о согласии на обработку персональных данных

Я, _________________________, проживающий (ая)

^{(фамилия, имя, отчество)}

по адресу: _____,

паспорт ____________________ выдан ____________

^{(дата, наименование выдавшего органа)}

_______________

в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.06 г. №152-ФЗ «О персональных данных», подтверждаю свое согласие на обработку и использование управлением по молодежной политике мэрии города Ярославля (150000, г. Ярославль, ул. Андропова, д.6) (далее - Оператор) моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, год, месяц, дату рождения, сведения об образовании, профессии (специальности), сведения медицинского характера, мои антропометрические данные - в целях обеспечения прав граждан на получение муниципальных услуг, включенных в Реестр муниципальных услуг, оказываемых физическим и юридическим лицам на территории города Ярославля, соблюдения Налогового кодексов Российской Федерации, ведения необходимого документооборота.

Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов).

Оператор имеет право в случае необходимости во исполнение своих обязательств по оказанию муниципальных услуг на обмен (прием и передачу) моими персональными данными с муниципальными учреждениями здравоохранения, страховыми компаниями, районными инспекциями ФНС по Ярославской области (предоставление отчетности) с использованием цифровых носителей или по каналам связи, использование информационной системы «СБиС++: Электронная отчетность» с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что их прием и обработка будут осуществляться лицом, обязанным сохранять конфиденциальную информацию.

Срок хранения моих персональных данных – 3 года.

Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.

Настоящее согласие действует в течение периода оказания муниципальной услуги.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного заявления, которое может быть направлено мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручено лично под расписку представителю Оператора.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных, Оператор обязан прекратить их обработку и уничтожить персональные данные в срок, не превышающий трех рабочих дней с даты поступления моего заявления.

Дата_____________ Подпись ______________