Травматические повреждения почек и мочевыводящих путей

Большое значение имеет тактика лучевого исследования. Если у больного гематурия после относительно незначительной травмы живота, то целесообразно начать обследование с внутривенной урографии. При более тяжёлых повреждениях следует сразу проводить КТ с внутривенным усилением, так как этот метод позволяет оценить степень повреждения почек, околопочечных тканей и выявить повреждения других органов брюшной полости. В острой ситуации УЗИ малоинформативно и приводит только к задержке проведения эффективных диагностических и лечебных процедур.

Контузия почки и образование внутрипочечных гематом визуализируется в виде плотных образований, сдавливающих ЧЛС. При разрыве ЧЛС на урограммах и КТ определяются затёки контрастного препарата в паренхиме почки, подкапсульно или в околопочечном пространстве.

ЛУЧЕВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ В НОРМЕ

Цель занятия: изучить возрастные особенности рентгеновской картины органов грудной полости в норме. Научить самостоятельно разбираться в рентгенотопографических соотношениях лёгких, сердца, крупных сосудов и диафрагмы. Разобрать основные методики рентгенологического исследования органов грудной полости и изучить возможности использования современных методов лучевой диагностики в пульмонологии и кардиологии.

Аннотация

Со времени внедрения лучевой диагностики в клиническую медицину, органы грудной клетки являются предметом постоянного и наиболее массового исследования. Несмотря на то, что в арсенале современной медицины существует множество методов исследования органов дыхания и средостения, практически ни в одном случае не обходится без рентгенологического исследования. Для успешного овладения данной темой следует хорошо усвоить рентгеноанатомию лёгких и сердца. Важно также знать и современные дополнительные методики лучевого исследования этих органов, которые находят широкое применение в клинической практике: радионуклидная диагностика, КТ и МРТ, УЗИ.

· Рентгеноанатомия грудной клетки и органов грудной полости. Возрастные особенности

В начале занятия необходимо вспомнить некоторые особенности рентгеновского изображения применительно к органам грудной полости. Рентгенограмма является плоскостным, суммационным, негативным теневым изображением. На ней видны одновременно лёгкие, сердце, передние и задние отделы рёбер, позвонки и грудина. На негативном снимке грудной клетки срединная тень и печень дают белое изображение, рёбра – серое, а лёгочные поля на участках, где отсутствуют тени рёбер – чёрное.

На фоне лёгочных полей видны рёбра, ключицы, латерально от верхушек лёгких располагаются лопатки. Лёгочный рисунок представлен линейными тенями, расходящимися радиально от корня лёгкого к периферии с постепенным уменьшением калибра элементов. В норме лёгочный рисунок является отображением сосудов, главным образом артериальных, и в меньшей степени – венозных. Бронхи у маленьких детей не находят своего отображения на рентгенограмме, но при развитии соединительной ткани в их стенке (уплотнении) бронхи принимают участие, наряду с сосудами, в формировании лёгочного рисунка.

В медиальных отделах обоих лёгочных полей располагаются интенсивные тени – корни лёгких. Их анатомической основой являются начальные отделы ветвей лёгочной артерии и вен, крупные бронхи (справа – промежуточный, слева – главный и нижнедолевой). Ширина корней лёгких оценивается путём определения соотношения диаметра промежуточной артерии к диаметру промежуточного бронха. В норме это соотношение равно примерно 1:1. Корни лёгких должны быть структурными, то есть граница между бронхом и артерией – чёткой, а просвет бронха прозрачным. Бронхопульмональная группа лимфатических узлов, находящаяся в корнях лёгких, на рентгенограммах здорового человека не визуализируется.

Диафрагма является нижней границей лёгочных полей и имеет куполообразную форму. В центральной части она стоит наиболее высоко. Спускаясь латерально книзу, она образует острые наружные рёберно-диафрагмальные углы. Правая половина купола диафрагмы располагается на одно межреберье или ребро выше, чем левая. Контуры диафрагмы чёткие и ровные.

Средостение, дающее гомогенную тень, имеет сложное строение (сердце, крупные сосуды, пищевод, трахея, лимфатические узлы, соединительная ткань и др.), увидеть которое при обычном исследовании удаётся лишь частично. Трахея просматривается на уровне верхних грудных позвонков в виде ограниченной полоски просветления. В норме на рентгенограмме органов грудной полости лимфатические узлы средостения не видны. Однако знание мест их расположения помогает при распознавании ряда заболеваний, проявляющихся увеличением различных групп лимфоузлов.

На рентгенограмме в боковой проекции хорошо видны костные элементы грудной клетки: косонаправленные рёбра, тела грудных позвонков – сзади, грудина – спереди, являющиеся основным показателем правильности укладки пациента и отправным пунктом для учёта нормальной топографии органов грудной полости. У детей книзу от переднего конца ключицы чётко дифференцируются ядра окостенения грудины в количестве от 4 до 6. Из них верхнее ядро соответствует рукоятке грудины. На тела верхних грудных позвонков накладываются обе лопатки. Задние отделы рёбер видны в виде небольших дуг, идущих косо вниз и кпереди, пересекая тела нижележащих позвонков (4 ребро пересекает тело V позвонка и т.д.). Грудина используется для подсчёта рёбер и тел грудных позвонков. Передний конец 2 ребра прикрепляется на уровне сочленения рукоятки грудины и первого сегмента её тела. Кпереди от тел грудных позвонков в виде полоски просветления определяется трахея, просвет которой книзу несколько суживается – это место соответствует её бифуркации, ниже которой проецируются, расходясь под прямым углом, главные бронхи.

На рентгенограмме в боковой проекции передне-верхняя часть тени сердца менее интенсивна, чем вся сердечная тень и плавно переходит в прозрачность лёгочной ткани в участке ретростернального пространства. Понижение прозрачности в верхнем отделе последнего у детей обусловлено наличием вилочковой железы.

Возрастные особенности.

У новорождённого грудная клетка короткая, широкая, трапециевидной формы. Рёбра расположены почти горизонтально, а их передние концы далеко отстоят от грудины, так как большая их часть состоит из хрящевой ткани, невидимой на снимке. Позвонки имеют овальную форму и небольшие размеры. Сердце приближается к округлой форме, средостение относительно широкое, прикрывает корни лёгких. Лёгочный рисунок нежный, веерообразно расходится от корней лёгких. Диафрагма приподнята, уплощена, левая половина её купола находится на одном уровне с правой.

У ребёнка дошкольного возраста грудная клетка конусовидной формы; средостение частично прикрывает корни лёгких, в верхнем отделе становится более узким. Лёгочный рисунок более выражен. Диафрагма опускается, левая половина её купола располагается ниже, чем правая.

На рентгенограмме взрослого грудная клетка цилиндрической формы; средостение в верхнем отделе имеет небольшой диаметр; сердце с выраженной “талией”; больше выражены корни лёгких; лучше виден лёгочный рисунок.

На рентгенограмме человека пожилого возраста с инволютивными изменениями грудная клетка приближается к бочкообразной форме, а диафрагма опущена за счёт возрастной эмфиземы. Хрящевые отделы рёбер частично обызвествлены и поэтому видны на всём протяжении, т.е. до сочленения с грудиной. Сердце удлинённой формы, хорошо прослеживается дуга уплотнённой аорты; корни лёгких широкие.

· Методики лучевого исследования лёгких и сердца

Здесь рассматриваются основные и дополнительные методики лучевого исследования. Специальные инструментальные методики подробно будут разбираться на занятиях, посвящённых частным вопросам лучевого исследования при патологии лёгких, сердца и средостения.