Необходимость в управлении безопасностью полетов
2.3.5 С середины 1990-х годов до сегодняшнего дня (организационная эра) авиация вступила в третий этап надежной безопасности полетов, превратившись в ультрабезопасную систему (т. е. систему, в которой количество катастрофических отказов в обеспечении безопасности полетов составляет менее одного на миллион производственных циклов). В глобальном плане и несмотря на региональные всплески, авиационные происшествия стали настолько редкими, что рассматриваются как исключительные события или аномалии в системе. Меньше стало и серьезных инцидентов, которые происходят значительно реже. Одновременно с таким уменьшением числа событий упрочилась появившаяся в предыдущий этап тенденция перехода к более широкой системной концепции в области безопасности полетов. Принципиальным в этом процессе явилось принятие делового подхода к управлению безопасностью полетов на основе регулярного сбора и анализа ежедневных оперативных данных. Этот деловой подход к обеспечению безопасности полетов обусловливает появление систем управления безопасностью полетов (СУБП). Проще говоря, СУБП – это применение практики бизнес-управления к управлению безопасностью полетов. На рис. 2-2 проиллюстрирован рассмотренный выше процесс эволюции в области безопасности полетов.
Рис. 2.2. Первая ультрабезопасная производственная система
2.3.6 Применение практики бизнес-управления к обеспечению безопасности полетов, преследует цель создания пространства безопасности, имея гарантии того, что она находится в пределах пространства максимальной устойчивости к факторам риска для безопасности полетов, являющимися следствием факторов опасности, которые существуют в контексте, в котором организация должна функционировать для предоставления своих услуг.
2.3.7 Важно, что сбалансированное распределение ресурсов для достижения задач защиты и производства, устраняет потенциальную возможность появления "дилеммы З и П". В развитие этого вопроса для определения границ показанного на рис. 2-3 пространства безопасности становится актуальным понятие производства и защиты.
Рис. 2-3 Пространства безопасности
2.3.8 Решение организации излишне увеличить выделение ресурсов на защиту может повлиять на финансовое состояние организации и, по крайней мере теоретически, в конечном счете привести к банкротству. Поэтому важно определить границы, которые по мере приближения к ним организации, перемещающейся в пределах пространства безопасности, выдают заблаговременное предупреждение о том, что создается или существует ситуация несбалансированного распределения ресурсов. В пространстве безопасности имеются две стороны или две границы: финансовая граница и граница безопасности.
2.3.9 Финансовая граница определяется финансовым управлением организацией. Для создания механизма заблаговременного предупреждения о приближении к финансовой границе, финансовое управление не принимает во внимание наихудший возможный итог (банкротство). Практика механизма предупреждения основывается на ежедневном сборе и анализе конкретных финансовых показателей: рыночные тенденции, колебания цен на товары и внешние ресурсы, требуемые организации для предоставления своих услуг. Выполняя эти функции, финансовое управление не только определяет финансовую границу пространства безопасности, но также постоянно корректирует свою позицию.
2.3.10 Решение организации о выделении излишних ресурсов на производство может повлиять на безопасную деятельность и привести в конечном счете к катастрофе. Поэтому важно определить границу безопасности, которая обеспечивает выдачу заблаговременного предупреждения о том, что возникает или существует ситуация несбалансированного распределения ресурсов, – в этом случае в части защиты. "Граница безопасности" пространства безопасности должна быть определена управлением безопасностью полетов организации.
2.3.11 Из-за глубоко укоренившегося понятия безопасности полетов, как отсутствия авиационных происшествий или серьезных инцидентов в авиационных организациях, безопасная граница пространства безопасности практически не существует. По существу, можно утверждать, что только в весьма небольшом количестве организаций, если вообще такие существуют, фактически создано пространство безопасности.
2.3.12 В плане обеспечения безопасности полетов способы и средства заблаговременного предупреждения существуют, но в большинстве случаев они игнорируются или не принимаются во внимание, а организации узнают о том, что они не сбалансировали распределение ресурсов тогда, когда случается происшествие или серьезный инцидент. Таким образом, в отличие от финансового управления, согласно концепции безопасности полетов как отсутствия происшествий или серьезных инцидентов, организация считает признаком успешного управления безопасностью полетов наличие наихудших итогов (или, скорее, их отсутствие). Такой подход – это не управление безопасностью полетов, а контроль ущерба. Авиационным организациям необходимо перейти к подходу системного управления безопасностью полетов для определения границы безопасности, с тем чтобы замкнуть контур с "финансовой границей" и таким образом определить пространство безопасности организации.
2.3.13 Эволюция надежности обеспечения безопасности полетов аргументирует необходимость в разработке дополнительных, альтернативных средствах сбора данных о безопасности полетов, помимо отчетов о происшествиях и инцидентах. До конца 1970-х годов сбор данных о безопасности полетов в основном осуществлялся в ходе расследований авиационных происшествий и инцидентов, а по мере повышения безопасности полетов и уменьшения числа авиационных происшествий этот источник начал в значительной степени истощаться. Более того, носит реагирующий характер: для запуска процесса сбора данных о безопасности полетов ему нужен "пусковой механизм" (сбой в обеспечении безопасности полетов).
2.3.14 Необходимость в поддержании постоянного объема данных о безопасности полетов привела к тому, что данные о безопасности полетов, полученные в результате авиационных происшествий и серьезных инцидентов, стали дополняться данными о безопасности полетов из других, всеобъемлющих систем сбора данных. В таких всеобъемлющих системах данные о событиях с менее серьезными последствиями для безопасности полетов предоставляются с помощью программ обязательного и добровольного представления данных. В плане получения данных о безопасности полетов такие новые системы являются проактивными, поскольку события, требуемые для запуска процесса сбора данных о безопасности полетов, имеют значительно меньшие последствия, чем события, которые запускают процесс сбора данных в результате авиационного происшествия и серьезного инцидента. Тем не менее факт остается фактом, что данные о безопасности полетов в рамках программ представления данных сообщаются только после того, как недостатки в обеспечении безопасности полетов приводят к возникновению не вызывающего серьезных последствий события.
Рис. 2-2. Первая ультрабезопасная производственная система
Рис. 2-3. Пространство безопасности
2.3.15 К началу 1990-х годов стало очевидно, что для поддержания безопасности в ультрабезопасных системах и для обеспечения делового подхода к заложенной в СУБП безопасности полетов, требуется больший объем данных о безопасности полетов, который необходимо получать без "пусковых механизмов" процесса сбора данных. Последней новинкой в прогностических системах сбора данных о безопасности полетов явились системы сбора данных, основанные на непосредственном наблюдении за эксплуатационным персоналом во время работы в штатных условиях.
2.2.16 Несмотря не великолепный послужной список в области безопасности полетов, авиационная система, как и любая другая, созданная человеком система, далека от совершенства. Авиация представляет собой открытую систему, то есть она функционирует в неконтролируемой среде и подвержена воздействию возникающих в этой среде помех. Создать "с нуля" открытую систему, которая была бы совершенной, просто невозможно, поскольку просто невозможно предугадать все потенциальные формы оперативного взаимодействия между людьми, техникой и средой, в которой осуществляется деятельность авиации. Контроль за деятельностью в штатных условиях в реальном времени позволяет выявлять и корректировать недостатки и упущения, которые не удалось предвидеть в ходе разработки системы.
Практический сдвиг
2.3.17 На ранних этапах разработки системы у разработчиков системы возникают два важнейших вопроса с учетом поставленных производственных задач системы:
а) Какие ресурсы необходимы для достижения таких производственных задач?
b) Как можно защитить систему от факторов опасности в ходе деятельности, требуемой для достижения этих производственных задач? Для ответа на эти вопросы разработчики системы применяют различные методы. Один из таких методов состоит в определении правдоподобных сценариев (как можно больше) оперативных взаимодействий между людьми, техникой и эксплуатационным контекстом для определения потенциальных факторов опасности в ходе этих оперативных взаимодействий.
2.3.18 Конечным результатом данного процесса будет первоначальное исполнение системы, основанное на трех основных допущениях: техника, необходимая для достижения производственных задач системы, необходимая подготовка персонала для надлежащей эксплуатации техники и нормативы и правила, обусловливающие поведение системы и людей. Эти допущения отражают базовую (или идеальную) деятельность системы, которую можно графически изобразить прямой линией (рис. 2-4).
 |
2.3.19 Допущения проходят испытания, базовая деятельность апробируется и, в конечном счете, система вводится в эксплуатацию. Тем не менее эксплуатационная деятельность отличается от базовой деятельности вследствие работы в реальных условиях неумолимо намечается постепенный сдвиг от базовой деятельности, заложенной в допущениях исполнения системы, в сторону эксплуатационной деятельности системы. Поскольку данный сдвиг является следствием повседневной практической деятельности, он известен как "практический сдвиг".
2.3.20 Практический сдвиг от базовой к эксплуатационной деятельности неизбежен в любой системе независимо от того, насколько тщательным и продуманным было планирование ее исполнения. Для такого практического сдвига существует множество причин: техника не всегда работает так, как предполагалось; правила, которым нельзя следовать, как это было запланировано, из-за динамичных условий эксплуатации; нормативные положения, которые не вполне соответствуют ограничениям рабочей среды; введение в систему небольших изменений после ее исполнения, не оценивая при этом их влияние на базовые допущения при ее разработке; включение в систему новых компонентов без соответствующего анализа факторов опасности в плане безопасности полетов, которые такие компоненты могут привнести; взаимодействие с другими системами и т. д. Однако факт остается фактом, что, несмотря на все приводящие к сдвигу недостатки системы, люди, работающие внутри практического сдвига, заставляют систему работать на повседневной основе. Люди адаптируются к местным условиям и применяют личные методы (в которых воплощается коллективный опыт авиационных профессионалов-эксплуатационников), тем самым обходя недостатки системы. Этот процесс адаптации можно охарактеризовать разговорным выражением: "Вот так мы здесь работаем и не только по правилам".
2.3.21 Информация о том, что происходит внутри практического сдвига, собранная официальным путем (например, официальная оценка коллективного профессионального опыта), позволяет в потенциале многое узнать об успешной адаптации в плане безопасности полетов и, таким образом, предоставляет возможность контролировать факторы риска для безопасности полетов. Официальную информацию о коллективном профессиональном опыте можно использовать в целях официальной модификации исполнения системы или ее совершенствования, если такой потенциал познания применяется на принципиальной основе. Недостатком здесь является то, что бесконтрольное распространение практики адаптации к местным условиям и применение личных методов может привести к развитию настолько значительного практического сдвига от ожидаемой базовой деятельности, что это может привести к инциденту или происшествию. На рис. 2-4 показана концепция практического сдвига, рассмотренного в настоящем пункте.