Ошибки по сравнению с нарушениями

1.7.27 До сих пор в настоящем разделе в основном рассматривались эксплуатационные ошибки, которые характеризовались как обычные компоненты любой системы, в которой для достижения производственных задач

системы взаимодействуют люди и техника. Теперь речь пойдет о нарушениях, которые в корне отличаются от эксплуатационных ошибок. И те, и другие могут вызвать отказ системы и могут привести к ситуациям с серьезными последствиями. Для управления безопасностью полетов чрезвычайно важно четко различать и понимать эксплуатационные ошибки и нарушения.

1.7.28 Основное различие между эксплуатационными ошибками и нарушениями заключается в намерении. В то время как ошибка – это непреднамеренный поступок, нарушение является умышленным действием. Люди, совершающие эксплуатационные ошибки, стараются делать то, что нужно, однако по многим причинам, рассмотренным в предыдущих пунктах об эксплуатационных ошибках, они не могут достичь ожидаемых ими результатов. И наоборот, люди, совершающие нарушения, знают, что предпринимаемые ими действия приводят к отклонению от установленных правил, регламента, норм или практики, но они все-таки продолжают упорствовать в своем намерении.

1.7.29 Например, диспетчер УВД разрешает воздушному судну снижение с пересечением крейсерского эшелона другого воздушного судна, когда расстояние по DME между ними составляет 18 м. миль, и это происходит в условиях, при которых правильным минимумом эшелонирования является 20 м. миль. Если диспетчер УВД неправильно рассчитал разницу в расстояниях по DME, о которых ему сообщили пилоты, это будет эксплуатационной ошибкой. Если же диспетчер УВД правильно рассчитал расстояние и разрешил воздушному судну продолжать снижение с пересечением крейсерского эшелона другого воздушного судна, зная при этом, что требуемый минимум эшелонирования не выдерживается, это будет нарушение.

1.7.30 В авиации большинство нарушений является следствием несовершенных или нереалистичных процедур, когда люди находят обходные пути для выполнения своей задачи. В основе большинства из них лежит подлинное желание хорошо выполнить работу. Редко они являются проявлением халатности. Существует два главных типа нарушений: ситуативные нарушения и рутинные нарушения.

1.7.31 Ситуативные нарушения происходят из-за конкретных факторов, существующих на данный момент, таких как нехватка времени или высокая рабочая нагрузка. Несмотря на то, что люди осознают, что совершают нарушение, целенаправленность в достижении задачи заставляет их отклоняться от норм, полагая, что данное отклонение не приведет к негативным последствиям.

1.7.32 Рутинные нарушения – это нарушения, которые становятся "нормальным способом ведения дел" в рабочей группе. Они имеют место, когда у рабочей группы возникают трудности с выполнением установленных правил работы из-за проблем с практическим исполнением/работопригодности, недостатков в организации интерфейса человек-машина и т. д., и она неофициально разрабатывает и принимает к использованию "лучшие" правила, которые в конечном счете становятся рутинными. Это и есть понятие нормализации отклонения, рассмотренного в п. 2.5.4. Рутинные нарушения весьма редко считаются таковыми рабочей группой, поскольку их цель – выполнить порученную работу. Они считаются средствами "оптимизации", поскольку нацелены на экономию времени и усилий путем упрощения выполнения задачи (даже если это влечет за собой срезание углов).

1.7.33 Третьим типом нарушений, которым часто пренебрегают, являются вынуждаемые организацией нарушения, которые можно рассматривать как дальнейшее проявление рутинных нарушений. Полный потенциал значимости для безопасности полетов, которую могут представлять нарушения, можно понять, если только это рассмотреть в свете налагаемых организацией требований в отношении тех услуг, для предоставления которых данная организация была создана. На рис. 1-12 изображена взаимосвязь между двумя базовыми принципами, которые организация должна взвесить и сбалансировать в отношении предоставления своих услуг и при определении своих организационных процессов: производительность системы и соответствующие факторы риска для безопасности.

1.7.34 В любой организации, занятой предоставлением услуг, производительность системы и факторы риска для безопасности взаимосвязаны. По мере повышения требований к производительности системы (т. е. предоставлению услуг), также повышаются факторы риска для безопасности, связанные с предоставлением услуг, поскольку повышается степень подверженности риску. Поэтому, как показано на рис. 1-12, минимальная производительность системы соотносится с наименьшим риском для безопасности, а максимальная производительность системы соотносится с наибольшим риском для безопасности. Постоянная деятельность, подверженная наивысшим факторам риска для безопасности, нежелательна не только с точки зрения обеспечения безопасности, но также и с финансовой точки зрения. Таким образом, организации взвешивают желательную производительность и допустимый риск для безопасности и определяют такую производительность системы, которая меньше максимально возможной, но которая соотносится с допустимым уровнем риска для безопасности. Тем самым организация определяет свои производственные задачи в качестве функции балансирования приемлемой производительности с приемлемым риском для безопасности.

1.7.35 Одним из основополагающих решений, касающихся процесса определения производственных задач (согласованных на основе баланса между производительностью системы и факторами риска для безопасности) является создание средств защиты, которые организация должна разработать, для того чтобы защитить себя от факторов риска для безопасности, которые она будет генерировать в процессе производства. Как уже рассматривалось выше, тремя базовыми средствами защиты в авиации являются техника, подготовка кадров и нормативные положения (включая процедуры). Поэтому при определении своих производственных задач организации также необходимо определить, какие средства (техника) необходимы для обеспечения безопасного и эффективного предоставления услуг, как культивировать поведение сотрудников, которое они должны демонстрировать для безопасного и эффективного использования средств (подготовка), а также ей необходимо иметь набор норм и процедур, в которых предписывается порядок работы сотрудников (нормативные положения).

Рис. 1-12. Понимание нарушений

1.7.36 Таким образом, производительность системы, уровень риска для безопасности и средства защиты фокусируются в точке, которая определяет производственные задачи организации. Они также обозначают границы так называемого "пространства безопасности организации". Пространство безопасности представляет собой защищенную зону, в пределах которой воздвигнутые организацией средства защиты гарантируют максимальную

устойчивость к факторам риска для безопасности, с которыми столкнется организация при достижении уровня производительности системы согласно производственным задачам.

1.7.37 Обеспечиваемая пространством безопасности максимальная устойчивость достигается благодаря тому, что воздвигнутые организацией средства защиты соразмерны с запланированной производительностью системы, которая в свою очередь соразмерна с допустимым риском для безопасности. Другими словами, выделенные организацией ресурсы для защиты согласуются и соразмерны с деятельностью, связанной с предоставлением услуг. Это вовсе не означает, что в организации не может произойти происшествие, поскольку происшествия – это случайные события, являющиеся результатом стечения непредвиденных обстоятельств. Это означает, что организация принимает меры по управлению безопасностью, которые гарантируют приемлемый уровень контроля факторов риска в ходе предоставления услуг в предсказуемых обстоятельствах. Говоря проще, организация сделала все, что могла, в плане обеспечения безопасности.

1.7.38 Учитывая динамичный характер авиации, авиационные организации могут иногда испытывать временные, краткосрочные потребности в увеличении производительности (т. е. в увеличении объема предоставляемых услуг), что имеет место в течение короткого периода времени, например: сезонные вариации в спросе на пассажировместимость, особые обстоятельства, такие как спортивные события мирового масштаба и т. д. Для того чтобы сохранить неприкосновенность зоны безопасности, организации следует рассмотреть и реорганизовать или модифицировать существующее распределение ресурсов и усилить существующие средства защиты для противодействия повышению производительности и связанным с этим повышенным уровнем риска для безопасности.

1.7.39 К сожалению, история авиации свидетельствует о другом. Слишком часто, как показывают последствия сбоев в обеспечении безопасности полетов, авиационные организации пытаются справиться с кратковременным увеличением производительности системы посредством "растягивания" средств защиты: прибегают к сверхурочной работе вместо найма дополнительного персонала, что приводит к увеличению рабочей нагрузки и усталости; используют технику "более эффективным" способом вместо установки дополнительных технических средств; "оптимизируют" процедуры и ресурсы без пересмотра стандартных эксплуатационных правил и норм и т. д.

1.7.40 На самом деле такое растягивание средств защиты выводит организацию за пределы пространства безопасности, в начале в пространство нарушений, а в конечном счете – в пространство исключительно нарушений. Другими словами, для того чтобы добиться повышения производительности с теми же ресурсами, эксплуатационному персоналу приходится отходить от установленных процессов и прибегать к срезанию углов или использованию обходных путей, которые санкционированы организацией. К такому срезанию углов или использованию обходных путей эксплуатационный персонал прибегает не по своей воле, а по воле организации. Разговорное выражение "подсобить компании" красноречиво характеризует ситуацию, в которой люди вынуждены совершать санкционированные организацией отклонения для достижения такой производительности системы, которая не соответствует выделенным для этого ресурсам.

1.7.41 Вескими доказательствами того, что организация сместилась в пространство нарушений, как правило, являются инциденты. Организация, которая учится на своих ошибках, в этом случае пересмотрит распределение своих ресурсов для расширения пространства безопасности с целью поддержания гармоничности между производительностью системы, допустимым риском для безопасности и средствами защиты или, если расширить пространство безопасности не представляется возможным, она путем снижения производительности системы переместится обратно в установленное пространство безопасности. Некоторые организации проигнорируют выданное инцидентами предупреждение, будут упорствовать в своем курсе действий и, таким образом, неизбежно переместятся в пространство исключительно нарушений. В этом случае вероятным исходом этого будет авиационное происшествие.