Оценка витальных функций

К жизненно важным функциям относятся прежде всего дыхание и кровообращение.

Оценивают проходимость дыхательных путей, характеристики дыхания, пульса и АД. Результаты такой оценки крайне важны для про ведения своевременной коррекции выявленных нарушений .

• у больных в коме часто выявляют патологические типы дыхания. По варианту нарушения дыхания можно предположить локализацию, а иногда и характер патологического процесса.

- Дыхание Чейна-Стокса - серии постепенно увеличивающихся, а затем уменьшающихся по частоте и глубине вдохов, чередующихся с периодами поверхностного дыхания или кратковременными остановками дыхания (амплитуда и частота дыхательных движений волнообразно нарастают и уменьшаются вплоть до появления паузы в дыхательных движениях).

Периоды гиперпноэ длиннее, чем периоды апноэ. Дыхание Чейна-Стокса свидетельствует о поражении гипоталамической (диэнцефальной) области или о двусторонней дисфункции полушарий головного мозга. Наблюдают при метаболических расстройствах, быстром возрастании внутричерепного давления, соматических заболеваниях (например, при тяжёлой сердечной недостаточности) .

- Поверхностное замедленное, но ритмичное дыхание характерно для ком, развившихся на фоне метаболических нарушений или токсического действия лекарственных препаратов.

- Дыхание Куссмауля - глубокое и шумное дыхание, характеризующееся ритмичными редкими дыхательными циклами, глубоким шумным вдохом и усиленным выдохом. Характерно для кетоацидотической, печёночной, уремической ком и других состояний, сопровождающихся метаболическим ацидозом (лактат-ацидоз, отравление органическими кислотами) .

Гипервентиляция может возникать и при респираторном алкалозе (печёночная энцефалопатия, отравление салицилатами) или при гипоксемии. - Истинная центральная нейрогенная гипервентиляция " "машинное дыхание ") - учащённое (свыше 30 в минуту) ритмичное глубокое дыхание, обычно с уменьшенной амплитудой экскурсии грудной клетки; возникает при дисфункции моста мозга или среднего мозга и обычно служит неблагоприятным про гностическим признаком, так как свидетельствует об углублении комы. Нейрогенный характер гипервентиляции устанавливается лишь после исключения других её возможных причин, которые упоминались выше.

- Апнейстическое дыхание характеризуется удлинённым вдохом с последующей задержкой дыхания на высоте вдоха " "инспираторный спазм" ) и имеет топическое значение, указывая на очаг в области моста мозга (например, при окклюзии базилярной артерии) .

- Кластерное дыхание: периоды учащённого неровного дыхания чередуются с периодами апноэ; может напоминать дыхание Чейна-Стокса, сочетаться с различными вариантами затруднения дыхания. Возникает при поражении верхних отделов продолговатого мозга или нижних отделов моста и служит угрожающим признаком. Один из вариантов - дыхание Биота: частые ровные дыхательные движения, разделённые периодами апноэ. Оно характерно для поражения моста мозга.

- Атактическое дыхание, характеризующееся неритмичным чередованием глубоких и поверхностных вдохов с паузами, возникает при поражении продолговатого мозга (дыхательного центра) . При этом повышается чувствительность церебральных структур к седативным и другим лекарственным веществам, увеличение дозы которых легко вызывает остановку дыхания. Такое дыхание обычно является предтерминальным.

- Агональные вздохи - одиночные редкие, короткие и глубокие судорожные дыхательные движения на фоне апноэ; возникают при агонии и обычно предшествуют полной остановке дыхания.

• Артериальное давление и пульс. Снижение АД может возникать не только вследствие патологических состояний, приведших к коме (внутреннее кровотечение, инфаркт миокарда), но и вследствие угнетения функции продолговатого мозга (отравления алкоголем и барбитуратами) . Артериальная гипертензия также может либо отражать процесс, приведший к коме, либо быть следствием дисфункции стволовых структур. Так, повышение внутричерепного давления приводит к повышению систолического и диастолического АД, при этом пульс обычно замедлен. Сочетание артериальной гипертензии с брадикардией (феномен Кушинга) указывает на повышение внутричерепного давления.

Оценка глубины комы

Наиболее известный быстрый количественный метод определения глубины комы - использование шкалы комы Глазго. В соответствии с этим подходом определение выраженности угнетения сознания основано на оценке реакций больного: открывания глаз, речевой реакции, двигательной реакции на боль (см. главу 25 "Нарушения сознания" ) . Суммарная оценка п о шкале комы Глазго может составлять от 3 до 15 баллов. Оценка 8 баллов и ниже свидетельствует о наличии комы. Использование этой шкалы позволяет получить лишь предварительную оценку глубины расстройства сознания; более точное заключение выносят после неврологического осмотра.

• Лёгкая (1 степень) кома характеризуется возникновением общего двигательного беспокойства или отдёргиванием конечности в ответ на болевой раздражитель, рефлекторным ответом в виде чиханья при раздражении слизистой оболочки носа ватой, смоченной нашатырным спиртом; мимическими реакциями на одноимённой стороне при перкуссии скуловой дуги. Корнеальные рефлексы и реакции зрачков на свет сохранены, глотание не нарушено, дыхание и кровообращение достаточны для поддержания жизнедеятельности организма. Мочеиспускание непроизвольное; возможна задержка мочи.

• Выраженная (2 степень) кома отличается полным отсутствием двигательной реакции на звуковые и умеренные болевые раздражители и возникновением защитных рефлексов на сильные болевые стимулы. Наблюдают патологические типы дыхания, артериальную гипотензию и нарушения ритма сердца. Зрачки чаще узкие, реже широкие, их реакции на свет и корнеальные рефлексы ослаблены. Глотание нарушено, но при попадании жидкости в дыхательные пути возникают кашлевые движения, свидетельствующие о частичной сохранности бульбарных функций. Глубокие рефлексы угнетены. В ыявляют хватательный и хоботковый рефлексы, симптом Бабинского.

• Глубокая (3 степень) кома характеризуется угасанием всех, в том числе и жизненно важных, рефлекторных актов. Типичны неадекватное дыхание (брадипноэ с частотой менее 10 в минуту и др.), слабость сердечной деятельности (коллапс, аритмия, цианоз кожи и слизистых оболочек) , отсутствие двигательных реакций, мышечная гипотония. Глазные яблоки находятся в нейтральном положении, зрачки широкие, их реакция на свет и корнеальные рефлексы отсутствуют, глотание нарушено.