Город курск, улица 000, дом 00, квартира 1

телефон: +70000000

Я ознакомлен с условиями таможенного оформления перевозимого в Российскую Федерацию личного имущества, установленными Соглашением о порядке перемещения физическими лицами товаров для личного пользования через таможенную границу Таможенного союза и совершения таможенных операций, связанных с их выпуском, от 18 июня 2010 г.

Я проинформирован об обстоятельствах, являющихся в соответствии с Государственной программой основаниями для отказа в выдаче и (или) аннулирования свидетельства участника Государственной программы и утраты его статуса, и предупрежден, что такими основаниями являются, в том числе представление поддельных или подложных документов и сообщение заведомо ложных сведений в заявлении.

Я ознакомлен с условиями переселения, установленными региональной программой Курской области

(наименование субъекта Российской Федерации)

Я согласен на обработку и передачу в соответствии с Федеральным законом “О персональных данных” указанной в заявлении информации, в том числе по телекоммуникационным каналам связи, в территориальный орган Федеральной миграционной службы, в уполномоченный орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации, ответственный за реализацию Государственной программы, и другие органы государственной власти Российской Федерации, участвующие в реализации Государственной программы, для принятия решения об участии в Государственной программе.

Достоверность представленной информации подтверждаю.

Подпись

Дата заполнения

Заполняется сотрудником уполномоченного органа

Сведения и правильность заполнения заявления проверил, заявление подписано в моем присутствии, подлинность подписи заявителя
подтверждаю
	(должность, фамилия, имя, отчество (полностью) сотрудника,

принявшего заявление)
Подпись		Дата

Заполняется сотрудником уполномоченного органа за рубежом

Заявление		направляется в
	(фамилия и инициалы заявителя)
(наименование территориального органа ФМС России)
(фамилия, имя, отчество (полностью), должность сотрудника, направившего заявление)
Подпись		Дата

Заполняется сотрудником территориального органа ФМС России

Заявление
	(фамилия и инициалы заявителя)
направляется в	Комитет по труду и занятости населения Курской области

(наименование уполномоченного органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации)
для принятия решения об участии в региональной программе субъекта Российской Федерации по оказанию содействия добровольному переселению соотечественников, проживающих за рубежом

(фамилия, имя, отчество (полностью), должность сотрудника, направившего заявление) ___________________________
Подпись		Дата

Заполняется сотрудником территориального органа ФМС России

Информация о решении
Комитета по труду и занятости населения Курской области
(наименование уполномоченного органа исполнительной власти
субъекта Российской Федерации)
об участии
	(фамилия и инициалы заявителя)
в	Программе Курской области по оказанию содействия
	(наименование региональной программы субъекта Российской Федерации по оказанию содействия
добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников,
добровольному переселению соотечественников, проживающих за рубежом)
проживающих за рубежом
____________________________
(содержание решения, его номер, дата, кем утверждено) _________________________________________________________________ _________________________________________________________________
(фамилия, имя и отчество (полностью), должность сотрудника, заполнившего форму) ____________________________
Подпись		Дата

Заполняется сотрудником территориального органа ФМС России

	Результаты проверок по учетам ФМС России, МВД России, ФСБ России и ФСКН России:

	(фамилия и инициалы заявителя)		(результат проверки)
	члены семьи заявителя:

	(фамилия и инициалы члена семьи)		(результат проверки)

	(фамилия и инициалы члена семьи)		(результат проверки)

	(фамилия и инициалы члена семьи)		(результат проверки)

	(фамилия и инициалы члена семьи)		(результат проверки)

	(фамилия, имя и отчество (полностью), должность сотрудника, заполнившего форму)
	Подпись		Дата

Заполняется сотрудником уполномоченного органа

С решением уполномоченного органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, ответственного за реализацию Государственной программы
	ознакомил
(фамилия и инициалы заявителя)		(фамилия, имя, отчество (полностью), должность сотрудника, заполнившего форму)
Подпись		Дата

Заполняется соотечественником, подавшим заявление
об участии в Государственной программе

	С предлагаемыми в рамках Государственной программы и региональной программы переселения условиями:

	(согласен (согласна)/ не согласен (не согласна))		(фамилия и инициалы заявителя)
	Подпись		Дата