Депутатов муниципального совета внутригородского

муниципального образования Санкт-Петербурга________________________________________________

наименование муниципального образования

дата составления акта

Избирательная комиссия муниципального образования _____

наименование муниципального образования

передала участковой избирательной комиссии избирательного участка № ______ первый экземпляр списка избирателей на выборах депутатов муниципального совета внутригородского муниципального образования Санкт-Петербурга _____

наименование муниципального образования

пятого созыва14 сентября 2014 года на ________ листах.

Число избирателей, включенных в список избирателей ________.

Председатель избирательной комиссии муниципального образования __________________________________
МП	подпись	фамилия, инициалы
Председатель участковой избирательной комиссии
МП	подпись	фамилия, инициалы

* Акт составляется в двух экземплярах, один из которых хранится в ИКМО, а другой – в УИК.

Примеры внесения записей в список избирателей Образец № 8


	№ п/п	Фамилия, имя, отчестВо	Год рождения (в ВОЗРАСТЕ 18 лет – ДОПОЛНИТЕЛЬНО ДЕНЬ И МЕСЯЦ рождения)	Адрес места ЖИТЕЛЬСТВА[1]	Серия и номер (НОМЕР) паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись избирателя ЗА полученНЫЙ избирательнЫЙ бюллетенЬ	ПОДПИСЬ ЧЛЕНА ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ, ВЫДАВШЕГО ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ БЮЛЛЕТЕНЬ	Особые отметки
	№	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта, или документа, заменяющего паспорт гражданина (далее – документ)		Проголосовал досрочно
	№	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Адрес места жительства	Серия и номер документа	Подпись избирателя	Подпись члена УИК	Проголосовал досрочно, выдан бюллетень взамен испорченного, подпись члена УИК
	№	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Адрес места жительства	Серия и номер документа	Помощь в получении избирательного бюллетеня, подпись лица, помогавшего избирателю	Подпись члена УИК	Проголосовал досрочно ФИО, документ лица, оказывавшего помощь избирателю в получении бюллетеня, подпись члена УИК
	№	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Адрес места жительства	Серия и номер документа	Подпись избирателя	Подпись члена УИК	Проголосовал досрочно
	№	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Адрес места жительства	Серия и номер документа	Исключен из списка в связи со смертью	Дата внесения записи, фамилия, инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения
	№	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Адрес места жительства	Серия и номер документа	Исключен из списка в связи со снятием с регистрации по месту жительства	Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения
	№	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Адрес места жительства	Серия и номер документа	Исключен из списка в связи с призывом на военную службу	Дата внесения записи, фамилия, инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения
	№	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Адрес места жительства	Серия и номер документа	Исключен из списка в связи с признанием судом недееспособным	Дата внесения записи, фамилия, инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения
	№	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Адрес места жительства	Серия и номер документа	Исключен из списка в связи с отбыванием наказания в местах лишения свободы	Дата внесения записи, фамилия, инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения
	№	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Адрес места жительства	Серия и номер документа	Исключен из списка в связи с включением в список повторно под № __________	Дата внесения записи, фамилия, инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения
	№	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Адрес места жительства	Серия и номер документа	Исключен из списка в связи с включением в список избирателей по месту временного пребывания на избирательном участке № _____	Дата внесения записи, фамилия, инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения
	№	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Адрес места жительства	Серия и номер документа	Изменились данные избирателя. Избиратель включен в список избирателей дополнительно под №______	Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения
	№	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Адрес места жительства	Серия и номер документа	Подпись избирателя	Подпись члена УИК	Выдан бюллетень взамен испорченного, подпись члена УИК
	№	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Адрес места жительства	Серия и номер документа	Голосовал вне помещения для голосования	Подпись члена УИК, подпись члена УИК
	№	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Адрес места жительства	Серия и номер документа	Помощь в получении избирательного бюллетеня, подпись лица, помогавшего избирателю	Подпись члена УИК	ФИО, документ лица, оказывавшего помощь избирателю в получении бюллетеня, подпись члена УИК
	№	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Адрес места жительства	Серия и номер документа	Помощь в выполнении отметки в бюллетене, подпись избирателя или лица, помогавшего избирателю	Подпись члена УИК	ФИО, документ лица, оказывавшего помощь избирателю выполнить отметку в бюллетене, подпись члена УИК