Актов гражданского состояния Дзержинского городского управления юстиции Донецкой области, Украина.

УВМ УМВД по г. Калуга

(наименование территориального органа Министерство внутренних дел Российской Федерации )

Регистрационный номер

(заполняется уполномоченным должностным лицом)

Разрешение на временное проживание выдано

Место для фотографии

“

”

г.

Начальник

(наименование территориального органа ФМС России)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

“

”

г.

(35 х 45 мм)

М.П.2

Прошу выдать мне разрешение на временное проживание ~~в пределах квоты,установленной на 2016 год~~/без учета квоты на основании пункта 3 статьи 6 Федерального закона от 25.07.2002 No 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации» (ненужное зачеркнуть).

Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением Желаю жить и работать на территории Российской Федерации, получение гражданства РФ в дальнейшем

Сведения о заявителе

1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется) Иванова Наталья Валерьевна

(фамилия, имя, отчество пишутся буквами русского

Ivanova Natalia

(кириллического) и латинского алфавитов (в соответствии с документом, удостоверяющим личность), в случае

Девичья фамилия Сидорова, вступление в брак 11.11.2002 г.

изменения фамилии, имени, отчества указать прежние фамилии, имена, отчества, причину и дату изменений)3

2. Число, месяц, год и место рождения 27 апреля 1979 г. город Волноваха, Донецкая область, Украинская ССР

3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в настоящее время (имели прежде) Украина

(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)

4. Пол женский

(мужской, женский)

5. Документ, удостоверяющий личность свидетельство о предоставлении временного убежища на территории Российской Федерации серия ВУ № 0000001 выдано УФМС России по Калужской области, 20.09.2014г. действительно до 18.09.2017 г.

(номер и серия документа, кем и когда выдан)

6. Национальность украинка

(указывается по желанию)

7. Вероисповедание православие

(указывается по желанию)

8. Адрес места пребывания, номер телефона Россия, Калужская область, город Калуга,

улица Маршала Жукова, дом 10, квартира 10 телефон +7 (920) 111-11-11

9. Родились ли на территории РСФСР и состояли в гражданстве СССР/родились на территории Российской Федерации (ненужное зачеркнуть) нет

(если да, то указать документ, подтверждающий указанные сведения)

10. Имеете ли нетрудоспособного родителя, состоящего в гражданстве Российской Федерации
нет, не имею

(если да, то указать фамилию, имя, отчество (если имеется), дату рождения

и документ, подтверждающий нетрудоспособность)

11. Являетесь ли Вы участником Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом (членом семьи участника Государственной программы) являюсь, свидетельство участника государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников проживающих за рубежом

(если да, то указывается номер)

Серия СС №00000001 выдано Управлением Федеральной миграционной службы по Калужской области 15.04.2016 г

свидетельства участника Государственной программы, кем и когда выдано)

12. Информация о документе о соответствующем уровне образования, специальность, название профессии, направление подготовки средне-специальное,
Великоновоселовский гослесхоз-техникум, по специальности 5.13040101 «Лесное хозяйство» , квалификация «Техник лесного хозяйства»

(какую образовательную организацию, осуществляющую образовательную деятельность, где и когда

Дата окончания 20 февраля 1998 г Диплом серия РЕ № 515151

окончил(а), номер диплома, дата и место выдачи)

13. Ученая степень, ученое звание (если имеется)
не имею

(номер диплома, дата и место выдачи)

14. Семейное положение замужем
свидетельство о браке І-НО № 222222 от 11.11.2002 г выдано Отделом регистрации

(женат (замужем), холост (незамужняя), разведен(а),

актов гражданского состояния Дзержинского городского управления юстиции Донецкой области, Украина.

номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)

15. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры):

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Дата и место рождения	Гражданство (подданство)	Страна проживания и адрес	Место работы, учебы
сын	Иванов Александр Иванович	11.04.2014 г. город Дзержинск, Донецкая область, Украина	Украина	Россия, Калужская область, город Калуга, улица Маршала Жукова, дом 10, квартира 10	Дошкольник
дочь	Иванова Ирина Ивановна	11.02.2004 г. город Дзержинск, Донецкая область, Украина	Украина	Россия, Калужская область, город Калуга, улица Маршала Жукова, дом 10, квартира 10	Учащаяся, средняя школа № 22

муж	Иванов Иван Михайлович	12.12.1977 г город Дзержинск, Донецкая область, Украина	Украина	Россия, Калужская область, город Калуга, улица Маршала Жукова, дом 10, квартира 10	Не работает
отец	Сидоров Валерий Иванович	01.03.1953 г город Волноваха, Донецкая область, Украина	Украина	Украина город Волноваха, улица Солнечная, дом 1, Донецкая область.	Пенсионер, не работает
мать	Сидорова Мария Петровна	20.06.1956 г село Владимировка Волновахский район, Донецкая область, Украина	Украина	Украина город Волноваха, улица Солнечная, дом 1, Донецкая область.	Пенсионерка, не работает
сестра	Петрова Оксана Валерьевна	11.02.1981 г город Волноваха, Донецкая область, Украина	Украина	Украина город Кременная, улица Кутузова, дом 1, Луганская область.	Не работает
брат	Сидоров Петр Валерьевич	30.05.1986 г город Волноваха, Донецкая область, Украина	Украина	Россия Калужская область, город Калуга, улица Ленина, дом 1, квартира 60	Не работает

16. Сведения о трудовой деятельности за последние пять лет, предшествовавших дню подачи заявления (включая учебу в организациях, осуществляющих образовательную деятельность по общеобразовательным программам, образовательным программам среднего профессионального образования и образовательным программам высшего образования, военную службу)4:

Дата (месяц и год)	Должность с указанием организации	Адрес места работы (страна, город, область, населенный пункт)
приема	увольнения
10.2002 г	02.2007 г	Пробораздельщик шахта «Северная»	Украина, Донецкая область, город Дзержинск, улица Ленина, дом 1
02.2007 г	04.2014 г	Секретарь-референт шахта «Северная»	Украина, Донецкая область, город Дзержинск, улица Ленина, дом 1
04.2014 г	по настоящее время	Не работаю (по беременности и родам, декретный отпуск)	Россия, Калужская область, город Калуга, улица Маршала Жукова, дом 10 квартира 10