Методические рекомендации. По эпидемиологии, клинике, диагностике, лечению и профилактике иксодового клещевого

По эпидемиологии, клинике, диагностике, лечению и профилактике иксодового клещевого боррелиоза

В методических рекомендациях рассмотрены актуальные вопросы эпидемиологии, клиники, диагностики, лечения и профилактики иксодового клещевого боррелиоза (болезнь Лайма).

Методические рекомендации составлены на основе современных литературных источников и предназначены для врачей паразитологов, эпидемиологов, инфекционистов, студентов медицинских ВУЗов.

Составители: Шапиева Ж.Ж., Егембердиева Р.А., Дмитровский А.М., Умешова Л.А.

Рецензенты:

Тыныбеков А.С., и.о. зав. кафедрой детских инфекций Казахского национального медицинского университета им. С.Д.Асфендиярова, доктор медицинских наук, профессор.

Доскожаева С.Т., зав. кафедрой инфекционных болезней Алматинского государственного института усовершенствования врачей, доктор медицинских

наук.

Общие положения

1. Иксодовый клещевой боррелиоз (синонимы: болезнь Лайма, Лайм-боррелиоз, клещевой боррелиоз) – природно-очаговое, трансмиссивное, инфекционное полисистемное заболевание, характеризующееся полиморфизмом клинических проявлений с поражением нервной системы, сердца, опорно-двигательного аппарата, кожи, склонное к рецидивирующему течению и переходу в хронические формы.

2. В начале ХХ века А.Афзелиус установил взаимосвязь между появлением на коже кольцевидной мигрирующей эритемы («эритема Афзелиуса») и укусами членистоногих.

3. В советской литературе середины XX века приводились примеры острых лихорадочных состояний и появления кожных эритем у больных, подвергшихся укусам иксодовых клещей в регионах, эндемичных по клещевому энцефалиту.

4. Изучение Лайм-боррелиоза как нозологической формы началось с 1975 года, когда А.Steere в городке Лайм (США) описал клинические симптомы ювенального ревматоидного артрита у группы детей. Развитие заболевания было связано с укусом иксодовых клещей, в большинстве случаев артрит сочетался с мигрирующей кольцевидной эритемой. По названию места, где проводились исследования, заболевание и получило свое название – болезнь Лайма (Lyme disease).

5. Возбудитель был открыт в 1982 году американским микробиологом W.Burghdorher и в октябре 1984 года его соотечественник R.Johnson дал название Borrelia burgdorferi.

6. Открытие возбудителя болезни Лайма, это одно из самых ярких событий медицинской микробиологии, инфекционной патологии и паразитологии последней четверти XX столетия.

7. В России целенаправленные исследования по изучению этого заболевания начали проводиться с 1984 года (Э.И.Коренберг, В.Н.Крючечников, Е.П.Деконенко, К.Г.Уманский и др.).

8. С 1991 года болезнь Лайма была включена в официальный государственный перечень заболеваний, регистрируемых на территории Российской Федерации.

9. В Казахстане болезнь Лайма не изучена и, соответственно, не подлежит государственной регистрации. На сегодня имеются сведения об этом заболевания и клинические описания случаев, в связи с чем представляет определенную актуальность развитие знаний о Лайм-боррелиозе в Казахстане, изучение возбудителей и переносчиков, особенностей эпидемиологии и клиники, разработка комплекса профилактических мероприятий.

Основная часть

10. Возбудитель Лайм-боррелиоза. Род Borrelia так назван в честь французского микробиолога A. Borrel. В семейство Spirochaetaceae (порядок Spirochaetaceae) входят род Borrelia и еще два рода: Treponema и Leptospira. Род Borrelia включает в себя популяцию различных видов микроорганизмов и подразделяется на две большие подгруппы:

1) возбудители возвратной клещевой лихорадки: B.recurrentis, B. duttoni, B. parkeri, B. turicatae, B. hermsii, B. miyamotoi sp. nov и т. д.;

2) возбудители Лайм-боррелиозов: B.burgdorferi sensu stricto, B. garinii, B. afzelii, B. usitaniаe, B. valaisiana, B. andersonii, B. bissettii, B. japonica, B. tanukii, B. turdi, B. inica.

11. До недавнего времени считалось, что возбудителем Лайм-боррелиоза (далее - ЛБ) является только Borrelia burgdorferi. Однако различия в белковом составе изолятов боррелий из различных природных очагов позволили изначально предполагать, что ЛБ этиологически неоднороден.

12. В настоящее время выделено более 10 геномных групп, относящихся к комплексу Borrelia burgdorferi sensu lato, которые неравномерно распределены по земному шару. В Евразии обнаружены группы B. burgdorferi sensu stricto, B. garinii, B. garinii (тип NT29), B.afzelii, B. valaisiana (группа VS116), B. lusitaniae (группа PotiB2), B.japonica, B.tanukii и B.turdae, а в Америке - группы Borrelia burgdorferi s.s., B.andersonii (группа DN127), 21038, CA55 и 25015.

13. Доказана патогенность 3 геновидов: B. burgdorferi s.s., B. garinii, B. afzelii. Роль остальных видов B.burgdorferi sensu lato, выделяемых из клещей, в патологии человека неизвестна.

14. Боррелии - это грамотрицательные подвижные спирохеты, длиной от 10 до 30 мкм и шириной 0,20-0,25 мкм, их размеры могут изменяться в разных хозяевах и при культивировании.

15. Боррелии сравнительно легко окрашиваются анилиновыми красителями, что отличает их от других родов спирохет. По форме представляют собой извитую, лево- или правовращающуюся спираль, они подвижны. У боррелий нет митохондрий и ундулирующей мембраны. Боррелии - строгие анаэробы.

16. Результаты исследований и клинических наблюдений последних лет позволяют предполагать, что от вида боррелий может зависеть характер органных поражений у пациента [8,9]. Так, получены данные о существовании ассоциации между B.garinii и неврологическими проявлениями, B. burgdorferi s. s. и Лайм-артритом, B.afzelii и хроническим атрофическим дерматитом.

17. Лайм-боррелиозы – это широко распространенные клещевые зоонозы. Переносчиками являются иксодовые клещи. Патогенные для человека виды боррелий распространены в определенных географических областях. B. burgdorferi s.s. чаще встречаются в Северной Америке, реже - в Европе. B. garinii и B. afzelii преобладают в Европе, ряде регионов Азии и отсутствуют в Северной Америке. Лайм-боррелиозы широко распространены в Скандинавии и странах Центральной Европы (Германия, Австрия, Словения и т. д.).

18. На территории бывшего СССР природные очаги ЛБ выявлены в Эстонии, Латвии, Литве, Молдове, Украине, Киргизии и России, а в пределах последней - в 26 крупных административных территориях от Калининградской области на западе до Сахалинской на востоке.

19. На территории Российской Федерации (РФ) располагается большая часть мирового ареала клещевых боррелиозов. Ежегодно количество заболевших клещевыми боррелиозами в РФ колеблется от 7 до 9 тысяч.

20. Наиболее высоким уровнем заболеваемости характеризуются Ленинградская, Томская, Тверская, Ярославская, Костромская, Калининградская, Пермская и Тюменская, а также Уральский, Западносибирский и Дальневосточный регионы.

21. В РФ практически повсеместно распространены такие виды боррелий, как B.garinii и B.afzelii [7,11]. Показано, что в организме одного клеща могут находиться два и более генетических варианта боррелий комплекса B.burgdorferi s.l. Возможна реинфекция человека различными штаммами одного вида боррелий.

22. Восприимчивость человека к боррелиям высокая. Заболевание регистрируется среди всех возрастных групп, чаще болеет взрослое трудоспособное население.

23. В природных очагах возбудители ЛБ циркулируют между клещами и дикими животными. Установлена трансфазовая передача боррелий у большинства переносчиков, реже наблюдается трансовариальная передача.

24. Прокормителями клещей в природных очагах ЛБ выступают более 200 видов диких позвоночных, из них около 130 - мелкие млекопитающие и 100 видов птиц. На обжитых территориях с развитым животноводством преимущественными прокормителями половозрелых форм клещей служат домашние животные (крупный и мелкий рогатый скот), значение их как резервуара инфекции невелико, поскольку в периферической крови этих животных возбудители ЛБ практически отсутствуют.

25. Основное эпидемиологическое значение в Евроазиатском регионе имеют клещи Ixodes persulcatus и Ixodes ricinus, характеризующиеся широким кругом прокормителей и наибольшей агрессивностью по отношению к человеку. В центральных, восточных районах и на отдельных территориях лесной зоны европейской части региона наиболее распространены клещи Ix.persulcatus, а в западных регионах - I.ricinus.

26. Инфицированность клещей боррелиями в природных очагах может составлять 10-70%. Общность переносчиков для клещевого боррелиоза, клещевого энцефалита и эрлихиоза обуславливает возникновение случаев смешанной инфекции, которая может достигать 15% . Установлено, что от 7 до 50% клещей в эндемичном очаге могут быть инфицированы одновременно двумя или тремя разными видами боррелий.

27. Инфицирование человека боррелиями происходит преимущественно в результате присасывания клеща. В начале питания клещ может передавать боррелии только со слюной, если они уже находятся в слюнных железах, т.е. при генерализованной инфекции клеща (примерно 30-35% всех голодных клещей в природе). Когда боррелии находятся только в кишечнике клеща, то их передача осуществляется во второй фазе питания (позднее 1-2 дней присасывания). Поэтому раннее удаление клещей предотвращает в ряде случаев инфицирование человека.

28. Возможна передача боррелий через фекалии клеща при попадании их на кожу и последующего втирания в кожу при расчесах. Не исключается случаи механической передачи боррелии при случайном раздавливании клещей во время их снятия с животных (собаки) и попадания содержимого кишечника клеща в микротравмы кожи или на конъюнктиву глаз.

29. Другим возможным путем передачи возбудителей от животных к человеку может выступать алиментарный путь (сырое козье молоко). Доказанной является возможность инфицирования плода при боррелиозной инфекции беременных женщин.

30. Для ЛБ характерна весенне-летняя сезонность (май–сентябрь), соответствующая наибольшей активности клещей. От больного к здоровому инфекция не передается. Восприимчивость населения очень высокая.

31. Иммунитет при ЛБ нестерилен

32. Территориальный орган госсанэпиднадзора после получения экстренного извещения на случай заболевания ЛБ или подозрения на таковой проводит его эпидемиологическое обследование в соответствии с действующими нормативно-методическими документами по профилактике клещевого энцефалита.

33. В «Карту эпидемиологического обследования…» дополнительно заносятся следующие сведения: наличие или отсутствие эритемы после укуса клеща; дата ее появления; максимальный диаметр; принимал ли больной антибиотики в связи с данным заболеванием, если да, то какие (включая способ применения, дозировку и продолжительность курса); основные симптомы в момент обращения к врачу (для хронических и рецидивирующих случаев).