Права и обязанности субъектов ОМС

Права и обязанности субъектов ОМС закреплены Типовыми правилами обязательного медицинского страхования (письмо Федерального фонда ОМС от 28.06.94 № 3-1354)*.

Субъектами ОМС являются: застрахованный; страхователь; страховая медицинская организация; медицинское учреждение.

Застрахованными по системе ОМС могут быть как граждане РФ, так и лица без гражданства. Медицинское страхование иностранцев, временно находящихся на территории РФ, осуществляется в порядке, устанавливаемом правительством РФ. Иностранные граждане, постоянно проживающие в РФ, имеют такие же права, как и граждане РФ, если международным договором не предусмотрено иное.

Граждане РФ имеют право: на выбор страховой медицинской организации; выбор медицинского учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования; получение медицинских услуг на всей территории РФ, в том числе за пределами постоянного места жительства; получение медицинских услуг в соответствии с качеством и объемом, установленным государственной программой, независимо от размера фактически выплаченных взносов; предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе и на материальное возмещение ущерба, независимо от того, предусмотрено это договором или нет и др.

Страхователями выступают как юридические, так и физические лица, вносящие взносы в фонды ОМС. Плательщиками взносов являются: - для неработающего населения - высшие органы государственного управления субъектов РФ и местная администрация; - для наемных работников - работодатели; - лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, и некоторые другие граждане (например, лица творческих профессий, не объединенные в союз) платят взносы самостоятельно. Таким образом, они одновременно являются и застрахованными, и страхователями. При недостатке в местном бюджете средств для уплаты взносов за неработающих граждан выделяются дотации в порядке, установленном Правительством РФ.

За отказ хозяйствующих субъектов от регистрации в качестве плательщиков взносов на ОМС, сокрытие или занижение сумм, с которых долж-

"Экономика и жизнь", 1994, № 40.

==225

ны вноситься взносы, нарушение сроков их перечисления применяются финансовые санкции в виде штрафа и (или) пени, уплата которых не освобождает страхователя от выполнения обязательств по ОМС. При наложении финансовых санкций Федеральный и территориальные фонды ОМС пользуются правами налоговых органов.

От уплаты взносов на ОМС освобождаются общественные организации инвалидов и предприятия (объединения), находящиеся в собственности этих организаций и созданные для осуществления их уставных целей.

Страхователи имеют право на: выбор страховой медицинской организации; осуществление контроля за выполнением договора ОМС.

Страхователи обязаны: заключить договоры ОМС; вносить взносынаОМС; принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан; предоставлять страховой медицинской организации информацию о состоянии здоровья контингента, подлежащего страхованию и др.

Страховые медицинские организации - это юридические лица любых форм собственности, получившие лицензию органов Федеральной службы России по надзору за страховой деятельностью. Они не входят в систему здравоохранения.

Законодательство запрещает органам управления здравоохранением и медицинским учреждениям быть учредителями страховых медицинских организаций, им разрешено только владеть акциями последних в объеме не более 10 % общего пакета.

Страховая медицинская организация имеет право на: выбор медицинского учреждения для оказания медицинской помощи по договорам медицинского страхования; участие в аккредитации медицинских учреждений; участие в определении тарифов на медицинские услуги; предъявление иска к медицинскому учреждению или медицинскому работнику на материальное возмещение физического и морального вреда, причиненного застрахованному по их вине и др.

Страховая медицинская организация обязана: осуществлять деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе; заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание застрахованным медицинской помощи по ОМС; выдавать застрахованному или страхователю медицинские полисы; контролировать объем, качество и сроки оказания медицинской помощи; защищать интересы застрахованных; для обеспечения устойчивости своей деятельности создать резервные фонды.

==226 К медицинским учреждениям относятся: лечебно-профилактические, научно-исследовательские институты и другие организации, оказывающие медицинскую помощь. Физические лица также могут заниматься медицинской деятельностью без образования юридического лица индивидуально или коллективно.

Все медицинские учреждения должны иметь лицензию и пройти аккредитацию.Лицензия - это государственное разрешение на осуществление медицинской помощи и услуг по программам обязательного и добровольного медицинского страхования. Лицензии выдаются лицензионными комиссиями, создаваемыми при органах управления (местной администрации) из представителей органов управления здравоохранением, профессиональных медицинских ассоциаций, медицинских учреждений и общественных организаций.

Аккредитация направлена на определение соответствия медицинского учреждения установленным профессиональным стандартам. Аккредитацию проводят специальные комиссии, образуемые из представителей органов управления здравоохранением, профессиональных медицинских ассоциаций и страховых медицинских организаций. По результатам аккредитации выдается сертификат.