Сопряженность сдвг и других психических расстройств

Бидерман с коллегами [195] проанализировали частоты встречае­мости аффективных нарушений (депрессии и тревожности), девиант-ного поведения и трудностей в обучении как среди самих пробандов, страдающих СДВГ, так и среди их родственников. По сравнению с контрольной выборкой пробанды, страдающие СДВГ, значительно чаще имеют симптомы расстройства поведения и аффективных забо­леваний. В свою очередь, родственники пробандов по сравнению с родственниками контрольной группы чаще имеют СДВГ, депрессии, асоциальное поведение, тревожность, чаще употребляют наркотичес­кие вещества. Паттерн частот встречаемости СДВГ, тревожности, рас­стройств поведения и депрессии среди родственников пробандов по­зволяет сформулировать ряд гипотез относительно передачи этих за­болеваний по наследству. Согласно предположению данных авторов, во-первых, СДВГ и депрессии могут иметь общие генетические кор­ни; во-вторых, манифестация СДВГ в совокупности с расстройства­ми поведения может представлять собой синдром, передаваемый по наследству в этих семьях как единое целое; в-третьих, генетическая передача СДВГ и тревожности в семьях может осуществляться неза­висимыми механизмами. К сожалению, размер выборки все еще слиш­ком мал для того, чтобы проверить гипотезы, касающиеся специфи­ческих способов наследования СДВГ как при наличии сопряженных психических заболеваний, так и при их отсутствии.

Колорадская группа исследователей высказала также предполо­жение, что СДВГ генетически связан с дислексией (см. далее). Эта гипотеза получила подтверждение и в исследовании, проведенном на популяционной выборке австралийских близнецов.

Отечественные исследователи [10, 39, 60, 61] провели клинико-нейрофизиологическое исследование двух этиологически различных форм детской гиперактивности — синдрома ломкой ^-хромосомы (СЛХ) и СДВГ. Генетическая этиология СЛХ хорошо известна — это заболевание развивается в результате изменения структуры Х-хромо­сомы. Генетический механизм СДВГ еще не установлен. Эти два забо­левания, однако, перекрываются фенотипически — в спектр обоих

Конец страницы №409

Начало страницы №410

синдромов входит детская гиперактивность, но в случае ломкой JST-xpo-мосомы наблюдается и снижение интеллекта. Данное исследование продемонстрировало достоверные различия спектральных характери­стик ЭЭГ между СДВГ и СЛХ, позволяя сформулировать гипотезу о различиях в мозговых механизмах этих двух фенотипически перекры­вающихся заболеваний.

ГЕНЕТИЧЕСКИЕ МОДЕЛИ ТРАНСМИССИИ СДВГ

Приведенные результаты исследований свидетельствуют в пользу гипотезы о влиянии генетических факторов на формирование СДВГ; однако путь передачи этого расстройства по наследству остается не выясненным. Поскольку в частоте встречаемости этого нарушения наблюдаются существенные половые различия, была высказана гипо­теза о сцеплении с Х-хромосомой, однако она маловероятна, так как частота передачи заболевания от отца к сыну не соответствует ожида­ниям, вытекающим из гипотезы ^-сцепления [347]. Высказывалось так­же предположение, что СДВГ передается полигенным путем; но ста­тистический анализ данных был осуществлен на очень маленькой вы­борке гиперактивных детей [340], и потому надежные выводы из этого исследования сделать невозможно.

Таким образом, ясного представления о путях передачи СДВГ по наследству пока нет. Причины подобной ситуации могут быть объяс­нены тем, что исследовались в основном семьи мальчиков, генеало­гические данные собирались, как правило, только о родителях паци­ентов (а не о более дальних родственниках) и, наконец, размер вы­борок был слишком мал.

НЕСПОСОБНОСТЬ К ОБУЧЕНИЮ

Неспособностью к обучению (НО) обозначается класс специфи­ческих особенностей развития, когда в условиях нормального школь­ного обучения ребенок не может овладеть определенными навыками и умениями (чтения, правописания, математики, общения). Понятие НО не должно отождествляться ни с понятием неуспеваемости, ни с более общим понятием синдрома расстройства обучения*. Многие дети не успевают в школе по причинам, которые никак не связаны с НО и с синдромом расстройства обучения и имеют гораздо более простые основания. Школьная неуспеваемость может быть лишь первым при­знаком синдрома расстройства обучения в какой-то из его форм. Пос­ледний включает в себя неспецифическую неспособность к обучению (которая может развиваться в результате психического заболевания,

* О синдроме расстройства обучения см. далее, а также [49].

Конец страницы №410

Начало страницы №411

например, аутизма, травм головного мозга, отсутствия необходимых социальных навыков) или специфическую неспособность ребенка к обучению (СНО). В рамках широкого синдрома расстройства обучения понятием специфической НО описывается круг детей, которые обна­руживают академическую отсталость в определенной сфере, несмотря на сохранный интеллект. Эта специфическая неуспеваемость не может быть объяснена повреждениями слухового, зрительного или моторно­го аппарата, умственной отсталостью, эмоциональным расстройством, а также культурной или социальной депривацией.

Из-за отсутствия четкого определения СНО существуют проти­воречивые оценки ее встречаемости: они варьируют от 5 до 20—30%. В отечественной литературе указывается, что количество детей, ко­торые по разным причинам (не считая мотивационных или плохого качества преподавания) испытывают трудности в обучении или даже проявляют неспособность к усвоению школьной программы, колеб­лется, по оценкам разных исследователей, от 20 до 30% [171]. Часто­та встречаемости СНО в отобранных выборках, например, среди де­тей, страдающих расстройством внимания и гиперактивностью или эмоциональными расстройствами, значительно выше, чем в нормаль­ных популяциях.

""ТРанняя диагностика СНО и применение специализированной педагогической помощи, как и при синдроме аутизма, являются ре­шающими для коррекции и благоприятного прогноза. СНО часто со­провождается признаками школьной дезадаптации, развитием вто­ричных эмоциональных и поведенческих проблем. Согласно амери­канской статистике, специфическая НО — основной повод для того, чтобы бросить школу, и, кроме того, частота ее встречаемости весьма высока среди несовершеннолетних правонарушителей.

Были предприняты многочисленные попытки разработать класси­фикацию разных видов СНО, однако ни одна из них не стала обще­принятой. Большинство эмпирических и теоретических работ по спе­цифической НО концентрируются вокруг ее двух основных видов— вербальной НО (специфической неспособности к чтению — дислек­сии) и невербальной НО (специфической неспособности к матема­тике — дискалькулии, к письму и правописанию — дисграфии).

Особым предметом внимания профессионалов, которые работают с детьми, страдающими СНО, являются часто сопутствующие ей эмо­циональные и поведенческие расстройства. Встречаемость вторичных расстройств среди детей, страдающих СНО, составляет примерно 50%.

Одним из частых вторичных синдромов оказался на первый взгляд далекий от специфической НО синдром асоциального поведения. При объяснении комплекса девиантных проявлений, сопутствующих СНО, существуют три основных точки зрения. Согласно первой, расстрой­ства, сопутствующие СНО, представляют собой ее осложнения и раз­виваются в результате неадекватной школьной адаптации, пережива-

Конец страницы №411

Начало страницы №412

ния школьной неуспешности, снижения мотивации, социальной изолированности от сверстников. Основной дефект этой точки зре­ния — ее неспособность объяснить, почему многие дети, страдаю­щие СНО, проявляют поведенческие и эмоциональные расстройства до начала школьного обучения. Согласно второй точке зрения, на­оборот, именно наличие эмоциональных и поведенческих проблем ведет к развитию специфической НО. Это объяснение также не пред­ставляется полностью адекватным, поскольку около 50% детей, стра­дающих СНО, не проявляют эмоциональных и поведенческих рас­стройств. Наконец, согласно третьей точке зрения, те же этиологи­ческие корни, что и СНО, имеют синдромы, сопровождающие общую НО; они связаны с нарушениями функционирования головного моз­га, возникающими, возможно, в результате влияния определенных генетических механизмов. Критики этой теории отмечают, что она, скорее всего, слишком упрощает реальные связи различных пове­денческих отклонений.

Основными способами терапии СНО являются специализирован­ные формы обучения, семейное консультирование и поведенческие модификации.

Более детально все эти вопросы рассмотрим на примере дислексии.

Дислексия. Вслучае дислексии (Д), т.е. специфической неспособ­ности к чтению (СНЧ), ребенок испытывает трудности при декоди­ровании написанных слов и при поиске их разговорных аналогов. Ди­агноз дислексии ставится в случаях, когда ребенок не обучается чи­тать при сохранном интеллекте, отсутствии каких-либо психических заболеваний, которые могли бы объяснить этот дефект, при отсут­ствии в анамнезе падений или ушибов, которые могли бы привести к травме головного мозга, и при наличии адекватной его возрасту сис­темы школьного (или индивидуального) обучения.

Обычно наличие Д становится очевидным в младшем школьном возрасте, когда детей обучают чтению и письму. Эти навыки требуют усвоения специального фонематического кода, соединяющего напи­санные слова и их разговорные аналоги. В связи с тем что Дпроявля­ется в процессе обучения, ее считают специфической формой неспо­собности к обучению. Термин «дислексия» происходит от латинских корней dys — «трудный» и греческого lexis — «речь». Д считается рас­стройством развития, вызываемым влиянием генетических или сре-довых (пре- и постнатальных) факторов. Очень важно различать Д и простое отставание в чтении, связанное с нелюбовью к чтению, от­сутствием мотивации к нему или недостаточным мастерством педагога.

Д представляет собой расстройство, проявляющееся в течение всей жизни. Тем не менее чтение дислексиков может быть улучшено в результате кропотливой педагогической работы, направленной на развитие и тренировку когнитивных процессов, включенных в про­цесс чтения.

Конец страницы №412

Начало страницы №413

Д изучается психологами, генетиками, педагогами, специалистами по развитию человеческого мозга и дефектологами*. Общепринятого определения Дне существует. Согласно современным теориям, в центре Д находятся два специфических дефицита — фонематический (неспо­собность расчленять слово на фонемы) и дефицит, связанный с неспо­собностью быстро перерабатывать информацию, поступающую в визу­альной форме (например, быстро называть нарисованные на бумаге предметы). Эти процессы не являются взаимодополняющими; известны случаи развития только фонематического дефицита, однако у дислек­сиков оба дефицита часто наблюдаются одновременно, причем в этом случае Д поддается коррекции труднее, чем другие ее варианты.

Частота встречаемости Д не установлена. Ее оценки варьируют от 5—10 до 20—30%, в зависимости от того, насколько строги критерии установления диагноза. Ранние исследования показали, что частота Д среди мальчиков примерно в 2—4 раза превышает частоту Д среди девочек, однако более поздние лонгитюдные прослеживания это на­блюдение не подтвердили. Тем не менее ученые активно анализируют причины полового неравенства в частотах Д. Одни из них предполага­ют, что эта разница отражает влияние полоспецифического биологи­ческого механизма развития Д, в то время как другие небезоснова­тельно утверждают, что она отражает эффект более обостренной чув­ствительности социума к академической неуспеваемости мальчиков (мальчики более активны, подвижны и открыты, следовательно, их проблемы замечаются учителем чаще и быстрее), чем девочек (девоч­ки более стеснительны, реже поднимают руку, ведут себя тише и т.п.). Интересен тот факт, что частота встречаемости Д варьирует в разных культурах: ее оценки наиболее высоки в англоговорящих странах, а наиболее низки в Японии. Причина этих различий не установлена. Предполагается, что они могут быть объяснены как специфической структурой языков, так и своеобразием социальных «порогов» при установлении диагноза Д (то, что будет названо Д в США, в Японии будет считаться отсутствием мотивации к обучению или результатом плохой педагогики).