Комплексная программа пренатальной диагностики врожденных пороков развития и хромосомных синдромов. Пренатальный скрининг
Для скрининга наследственной патологии в период беременности используются неинвазивные методы. Наиболее эффективным является сочетание сывороточных маркеров и УЗИ. На Украине комплексная диагностика лучше всего внедрена в Донецкой области.
В настоящее время проводится массовый пренатальный скрининг:
1) синдрома Дауна и другой хромосомной патологии;
2) пороков нервной трубки;
3) других врожденных пороков развития.
Для массового скрининга предложена следующая схема обследования беременных (Арбузова С.Б., 2002).
1) Для женщин, которые стали на учет в первом триместре беременности, проводится двухэтапная пренатальная диагностика.
Первый этап– 10-14 недель – анализ маркеров РАРР-А и β-ХГ, УЗИ (определение толщины воротникового пространства и визуализация косточек носа). Проводится с целью скрининга плодов с синдромом Дауна и другими хромосомными синдромами. В этом сроке могут быть выявлены до 87% плодов с хромосомной патологией.
Для синдрома Дауна и другой хромосомной патологии характерно увеличение толщины воротникового пространства, отсутствие косточки носа, снижение концентрации белка РАРР-А и повышение bХГТ. При синдроме Эдвардса наблюдается снижение как РАРР-А так и bХГТ. С помощью специальных компьютерных программ для каждой беременной рассчитывается индивидуальный генетический риск с учетом срока беременности, возраста, массы тела и др. Для корректного расчета индивидуального генетического риска с использованием компьютерных программ УЗИ и биохимическое обследование беременной должны проводиться одномоментно. Получение положительных результатов позволяет отнести беременную в группу риска по хромосомной патологии, что требует уточнения диагноза (инвазивные метода с последующим кариотипирование клеток плода).
Второй этап – 15-20 недель – анализ АФП (лучше 16 неделя), УЗИ. Основная цель- диагностика пороков нервной трубки и других пороков развития. Повышение концентрации АФП характерно для пороков нервной трубки, снижение – для хромосомной патологии. При УЗИ могут быть выявлены врожденные пороки развития и симптомы хромосомной патологии. Эффективность диагностики хромосомной патологии существенно ниже, чем в первом триместре. Полученные результаты также анализируются с помощью специальных компьютерных программ. Для уточнения диагноза порока нервной трубки проводится детальное УЗИ-исследование, в случае необходимости проводится амниоцентез и определяют концентрацию АФП в амниотической жидкости. Для уточнения диагноза хромосомной патологии необходима инвазивная диагностика с последующим кариотипированием. Для уточнения диагноза врожденного порока проводится повторное детальное УЗИ-исследование плода.
2) Для женщин, которые стали на учет во втором триместре- одноэтапная диагностика – анализ АФП и ХГЧ в 15-20 недель беременности. В эти сроки проводится также УЗИ. Цель исследования – диагностика синдрома Дауна и другой хромосомной патологии, пороков нервной трубки и других пороков развития. Эффективность диагностики хромосомной патологии во втором триместре 60-70%.
В некоторых странах в этом сроке определяется три сывороточных маркера – АФП, ХГЧ, НЭ (так называемый «тройной тест»). Результаты тройного теста при двух хромосомных синдромах представлены в таблице___.
Недавно обнаруженный новый биохимический маркер ингибин А, концентрация которого повышается в сыворотке крови беременной при синдроме Дауна. В совокупности с АФП, ХГЧ, НЭ он составляет наиболее информативный «квадратичный тест». Квадратичный тест проводится в те же сроки, что и тройной тест. Эффективность выявления синдрома Дауна повышается до 75%.
Таблица_______
Изменение сывороточных маркеров (тройной тест) при синдромах
Дауна и Эдвардса у плода
| Хромосомные синдромы | Альфа-фетопротеин (АФП) | Несвязанный эстриол (НЭ) | Хорионический гонадотропин (ХГЧ) |
| Синдром Дауна Синдром Эдвардса | Снижен Снижен | Снижен Снижен | Повышен Снижен |
Специфичным для пороков нервной трубки является повышение АФП. В этом сроке пороки нервной трубки могут быть диагностированы при УЗИ.
Инвазивные методы.
Инвазивная диагностика- это получение клеток и тканей эмбриона, плода и провизорных органов в период беременности для последующего исследования с помощью цитогенетических, молекулярно-цитогенетических, биохимических, цитохимических и других методов. Проводится при высоком риске рождения детей с моногенными и хромосомными болезнями с целью диагностики (уточнения диагноза) наследственного заболевания у плода.
Показания к инвазивной пренатальной диагностики.
1. Возраст беременной 35 лет и старше. В этом возрасте высокий риск рождения ребенка с синдромом Дауна и другой хромосомной патологии. Проводится диагностика хромосомной патологии у плода. Однако в настоящее время возможна вначале диагностика хромосомной патологии в первом триместре беременности с помощью неивазивных методов (в 10-14 недель), а затем при высоком индивидуальном риске у беременной используются инвазивные методы для уточнения диагноза.
2. Наличие хромосомной мутации у одного из родителей.
3. Рождение предыдущего ребенка с хромосомной болезнью.
4. Результаты биохимического и УЗИ скрининга, предполагающие хромосомную болезнь у плода.
5. Высокий риск рождения ребенка с моногенной болезнью по результатам медико-генетического консультирования или просеивающих программ выявления гетерозиготного носительства.
6. Уточнение диагноза врожденных пороков развития (например, для уточнения диагноза порока нервной трубки проводится амниоцентез с последующим определением концентрации АФП в амниотической жидкости).
7. Диагностика инфекции плода, иммунологической несовместимости матери и плода.
8. Применение женщиной или ее супругом фармакологических препаратов цитостатического действия или облучение одного из супругов незадолго до наступления беременности. Повышен риск хромосомной патологии.
Противопоказания: 1) инфекции половых путей; 2) угроза прерывания беременности; 3)острые инфекционные заболевания; 3) миома матки больших размеров
Так как сама процедура инвазивной пренатальной диагностики небезопасна и при положительном результате тестирования предполагает элиминацию плода, то ее необходимо проводить только после того, как супруги будут информированы об опасности осложнений, а также согласны на досрочное прерывание беременности.
Основным методом целенаправленной инвазивной пренатальной диагностики в первом триместре беременности является биопсия ворсин хориона (хориоцентез). Во втором триместре беременности проводится амниоцентез, плацентоцентез и кордоцентез
Биопсия хориона – получение ткани хориона. Хорион – ворсинчатая оболочка. Формируется в процессе беременности из трофобласта, поэтому клетки хориона имеют такой же генотип, что и клетки эмбриона. Рекомендуют проводить при сроке беременности 10-14 недель. Эта процедура может быть проведена и в более ранние сроки, но отмечено, что при ранней хорионбиопсии (до 9 недели) повышается частота редукционных пороков конечностей. Ткань хориона получают через переднюю брюшную стенку (трансабдоминально) или трансцервикально под контролем УЗИ. При этом с помощью специальной иглы аспирируют 15-20 мг материала. Ткань используют для цитогенетической диагностики или выделяют ДНК для молекулярно-генетического исследования. Осложнения (риск прерывания беременности) составляет 2,5-3%.
Плацентоцентез – получение ткани плаценты, проводится с 14-й недели. Аспирируют 15-20 мг плаценты. Ткань используется в тех же целью, что и хорион.
Амниоцентез – получение околоплодной жидкости, в которой находятся слущенные клетки плода и амниона. Ранний амниоцентез проводится на 13-14 неделе, поздний обычно на 16-20 (лучше на 16-й). Под контролем УЗИ через переднюю брюшную стенку извлекают 10-20мл амниотической жидкости. В жидкости можно определить количество АФП, а также активность некоторых ферментов. Клетки пригодны для цитогенетической или ДНК-диагностики. Осложнения в 0,5-1%.
Кордоцентез – взятие крови из пуповины под контролем УЗИ через переднюю брюшную стенку. Получают 1-1,5 мл крови. Проводится с 20-й недели беременности. Осложнения не превышают 2%. Кровь исследуют с помощью цитогенетических, молекулярно-генетических и биохимических методов. Кордоцентез используется для диагностики гематологических наследственных болезней (гемоглобинопатии, коагулопатии, тромбоцитопении), иммунодефицитов, внутриутробных инфекциях, иммунологической несовместимости матери и плода, внутриутробной генотерапии.
Фетоскопия – осмотр плода с помощью эндоскопической техники. Проводится на 18-23-й неделе. Осложнения составляют 7-8%. После внедрения УЗИ метод практически не используется, поскольку все пороки, которые можно увидеть с помощью эндоскопической техники, хорошо диагностируются при ультразвуковом сканировании.
Биопсия тканей плода – биопсия кожи плода или мышц под контролем УЗИ. Проводится во втором триместре беременности для диагностики болезней кожи (ихтиоз, эпидермолиз) и мышечной дистрофии Дюшенна. Полученный материал изучают с помощью цитологических, цитохомических, иммунофлюоресцентных методов.