Методы радионуклидной диагностики

Для локализации источника кровотечения могут быть использованы методы, определяющие место выхода меченной радиоактивным изотопом крови из сосуда. Для этих целей используют коллоидную серу, меченную технецием (""'Те), кото­рая вводится в кровь. На сканограмме органов ЖКТ регистрируется место выхода препарата — участок кровотечения. Методики исследования с эритроцитами, ме­ченными ^99mТc, более сложны, т. к. требуют предварительного выделения эритро­цитов из крови и нанесения на них специальной метки. Но данные методы иссле­дования очень удобны для выявления периодически повторяющегося кровотече­ния, поскольку исследование можно проводить через 24—36 ч после инъекции пре­парата, причем выявить кровопотерю объемом даже 0.5 мл/мин. Недостатком ра­дионуклидных методов является то, что они позволяют определить только область живота, где расположен источник кровотечения, но не дают возможность точно его локализовать. Поэтому эти методы используют для отбора больных с продолжаю­щимся кровотечением для ангиографии, что позволяет вводить меньше контраст­ного вещества и проводить более селективную ангиографию. Радионуклидные ме­тоды чаще используются для диагностики кровотечений из нижних отделов желу­дочно-кишечного тракта. При диагностике кровотечений из верхних отделов же­лудочно-кишечного тракта предпочтительнее проведение эндоскопии. В редких случаях сильного кровотечения, когда невозможно использовать эндоскопические методы, проводится ангиография без предварительной радионуклидной диагнос­тики.

Ангиография

При кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта ангио­графия используется только при невозможности проведения эндоскопии. Однако в случае обильного, продолжающегося кровотечения из нижних отделов желудоч­но-кишечного тракта часто именно ангиография является методом выбора. Ангио­графия позволяет выявить артериальное кровотечение, если его скорость не менее 0.5—0.6 мл/мин. При ангиографии верхних отделов желудочно-кишечного тракта возможно прицельное внутриартериальное введение вазопрессина и эмболизация (сосудов) кровоточащих язв, опухолей у неоперабельных больных. При диверти­кулёзе и ангиодисплазии в нижних отделах желудочно-кишечного тракта введе­ние вазопрессина эффективно в 90 % случаев. Ангиографию используют при диаг­ностике кровотечения из желудочно-кишечного тракта неясной локализации: об­наруженные ангиодисплазии рассматривают как источник кровотечения. Но ангиодиспластические изменения нередко выявляются и в отсутствии кровотечения. Таким образом, ангиография позволяет поставить диагноз в 50—75 % случаев, но в 2 % случаев ее проведения наблюдаются серьезные осложнения. Они могут быть связаны с катетеризацией (разрыв, рассечение сосуда, тромбоз, ложная аневриз­ма), либо с введением контрастного вещества (почечная недостаточность, аллерги­ческие реакции). В случае эмболизации сосудов аутотромбом или тромбом рентге­ноконтрастного вещества (геля) существует высокий риск развития ишемическо­го некроза, перфорации стенки кишки.

Клинический пример

Больной в возрасте 52 лет обратился в приемный покой через 4 ч после того, как на работе у него внезапно возникло ощущение тошноты и трижды была рвота ярко-красной кровью. При поступлении в приемный покой у пациента выявлен дегтеобразный стул. Он жалуется на головокружение, но боль в животе отсут­ствует. В анамнезе нет указаний на язвенную болезнь, хотя иногда он принимал антациды по поводу изжоги, за исключением последних двух недель. Изредка при головных болях он использовал аспирин, последний раз — несколько меся­цев назад. Другие нестероидные противовоспалительные препараты больной не принимал. В течение 5 лет больной злоупотреблял алкоголем, выпивая пятую часть бутылки ликера в день, но последние 3 года он алкоголь не употребляет. Курит около 30 лет по одной пачке сигарет в день. В анамнезе — аппендэктомия и удаление геморроидальных узлов. В период злоупотребления спиртным, у него неоднократно наблюдались боли в животе, но госпитализаций по этому поводу не было.

Объективно: больной возбужден, кожные покровы бледные. Температура тела 37.7 "С, пульс 125 уд. в 1 мин, частота дыхания 22 в 1 мин. АД лежа 100/70 мм рт. ст., сидя систолическое давление снижается до 65 мм рт. ст. Эрите­мы кистей, паучкообразных ангиом не выявлено. Осмотр головы и шеи без пато­логии. Аускультативно — дыхание в легких не изменено. При аускультации серд­ца определяется систолический шум II/VI степени громкости по левому краю гру­дины. При пальпации живота патологических изменений не выявлено. Ректально определяется варьирование окраски стула от черного до каштанового. Перифе­рические отеки отсутствуют, неврологический статус без отклонений.

С помощью назогастрального зонда из желудка больного была получена ярко-красная кровь. Через два внутривенных катетера начата интенсивная ин­фузия физиологического раствора. Пробу крови отправили в пункт переливания для определения группы и проведения проб на совместимость. Данные анализа крови: гематокрит — 30 %, тромбоциты — 66 000/мм³, парциальное тромбиновое время и протромбиновое время не изменены, содержание электролитов в норме, концентрация азота мочевины — 300 мг/л, креатинин — 9 мг/л; трансаминазы, щелочная фосфатаза, альбумин, общий билирубин в пределах нормы. Несмотря на интенсивное вливание жидкостей, систолическое давление в положении лежа не поднималось выше 80 мм рт. ст. Поэтому пришлось дополнительно установить в центральную вену катетер и через него начать инфузию. Учитывая постоянное наличие крови в пробах, аспирируемых через назогастральный зонд, больного перевели в реанимационное отделение, и для его лечения были заказаны эритро­цитарная масса и тромбоцитарная взвесь.