Специфические локализации рака

В предыдущих разделах были рассмотрены общие принципы канцерогенеза. Однако характер течения неопластических процессов в желудочно-кишечном трак­те зависит от их локализации. Развитие рака желудочно-кишечного тракта рассмат­ривалось на примере рака толстой кишки, но опухоли других локализаций могут иметь свои особенности течения. Поэтому в данном разделе будут разобраны осо­бенности развития и подходы к лечению неопластических процессов различной локализации.

Рак пищевода

Два основных типа опухолей пищевода — плоскоклеточная карцинома и аде­нокарцинома — имеют различную этиологию и свои особенности течения, поэтому должны рассматриваться отдельно. Неодинаковая частота встречаемости плоско­клеточного рака в разных странах долго ставила в тупик ученых. Считается, что различия в частоте его возникновения зависят от неодинаковости действия одного или нескольких канцерогенов окружающей среды. Так, тяжелый хронический эзо­фагит является важным предрасполагающим фактором для образования плоско­клеточной карциномы у молодых людей, особенно в районах с повышенным рис­ком развития этого заболевания. До сих пор не известна причина возникновения данного воспалительного процесса, но образующиеся при нем радикалы кислоро­да являются сильными канцерогенами. С другой стороны, в Китае у больных в пред­раковых повреждениях пищевода и в самих карциномах часто обнаруживают ви­рус папилломы человека. Предраковые изменения пищевода у этих больных имеют мутации в гене р53, что также, как и при раке толстой кишки, приводит к накопле­нию аномального белка р53.

При эзофагите Барретта плоский эпителий пищевода замещается метапласти­ческим столбчатым эпителием (кишечный тип). Считается, что такое изменение эпителия связано с наличием постоянного гастроэзофагального рефлюкса, при ко­тором происходит повреждение эпителия с постепенной его заменой на более ус­тойчивый к кислой среде тип. Из такого метапластического эпителия может воз­никать аденокарцинома пищевода.

В начале малигнизации в клетках метапластического эпителия часто наблю­дается анеуплоидия, которая отражает нестабильность генотипа предопухолевых клеток и служит маркером повышенного риска малигнизации. Такое возникнове­ние нестабильности генотипа на ранних стадиях развития рака пищевода опреде­ляет его злокачественное течение, в сравнении с раком толстой кишки, когда такие изменения возникают достаточно поздно.

Рак желудка

Рак желудка обычно возникает на фоне тяжелого хронического гастрита. Это является еще одним примером канцерогенного действия кислородных радикалов при воспалении. Рак желудка обычно связан с мутацией АРС, K-RAS, р53 генов. Потеря гетерозиготности с большой частотой наблюдается в следующих участках хромосом: 17р (локус гена.р53), 5q (локус гена АРС) и 18q (локус DСС гена.). При раке желудка мутация RAS гена встречается довольно редко. Рак желудка обычно возникает на фоне хронического воспалительного процесса и реже — за счет озло­качествления полипов желудка (в отличие от рака толстой кишки, при котором этот феномен распространен), кроме того, рак желудка быстро прогрессирует до терминальной стадии.

Таким образом, генетическая перестройка, приводящая к нестабильности ге­нотипа, при раке желудка происходит быстро, минуя длительную промежуточную стадию. Это важно учитывать при определении прогноза заболевания. Рак желуд­ка — менее изученное заболевание, чем рак толстой кишки. Но уже известные раз­личия в генетических изменениях, клинике подтверждают различие в течении рака разных локализаций.

Рак толстой кишки

Главные принципы канцерогенеза солидных опухолей были установлены на примере опухолей толстой кишки и составляют основу при изучении опухолей других локализаций. Но даже в развитии этих, достаточно хорошо изученных, опу­холей возможны различные варианты.

В случае наследственного аденоматозного полипоза у больного происходит му­тация АРС гена в стволовых клетках, образование клона мутировавших клеток. Это приводит к образованию аденоматозных полипов примерно к 16-летнему возрас­ту. Повышенный риск озлокачествления в этом случае обусловлен нарушением ге­нетической регуляции и ранней потерей контроля над процессами пролиферации клеток. Более того, каждая клетка эпителия толстой кишки теперь имеет данный генетический дефект, что увеличивает пул гиперпролиферирующих клеток. Наи­более важную особенность заболевания можно выявить при тщательном сборе анам­неза. При отсутствии ранней диагностики и лечения носитель дефектного гена обыч­но погибает примерно в возрасте до 42 лет. У таких пациентов длительно (25 лет и более) в кишечнике могут существовать тысячи аденоматозных полипов, но толь­ко несколько из них малигнизируются. В ходе обширных наблюдений было выяв­лено, что примерно у половины больных наблюдается лишь одна злокачественная опухоль, тогда как у большинства среди остальных больных определяется пример­но по 7 озлокачествленных полипов. Таким образом, для образования рака недо­статочно только образования аденомы, а требуются дополнительные генетические повреждения в клетках полипов.

Повышенный риск развития рака толстой кишки имеется у больных с неспе­цифическим язвенным колитом. В общем случае генетические изменения при не­специфическом язвенном колите сходны с таковыми при раке. При этом выделяют три наиболее важных положения, влияющих на развитие рака:

1. Мутация K-RAS гена при раке на фоне неспецифического язвенного колита обнаруживается редко. Рак при язвенном колите развивается без актива­ции этого гена, которая рассматривается как важное "промежуточное собы­тие" при раке толстой кишки и способствует клональной пролиферации предопухолевых клеток.

2. Мутации гена р53 имеют высокую частоту и возникают рано.

3. В клетках эпителия кишечника с нормальной морфологией часто встреча­ется анеуплоидия, что предрасполагает к дальнейшему развитию диспла­зии и рака.

Опухоли при неспецифическом язвенном колите образуются по особой "про­грамме" (у них своя очень укороченная промежуточная стадия), что приводит к быстрому, злокачественному процессу. Механизм этих различий не изучен. Но, в основном, рак толстой кишки при колитах возникает как следствие хронического воспаления, в отличие от спорадического рака другой этиологии.