Дифференциальная диагностика. В данном случае 39-летний мужчина жалуется на боли в животе

В данном случае 39-летний мужчина жалуется на боли в животе. Хотя анамнез позволяет заподозрить язвенную болезнь, необходимо помнить и о возможности других заболеваний. Весь комплекс симптомов у пациента можно назвать диспеп­сией. Наиболее частые причины диспепсии приведены в табл. 3-5. Появление симп­томов данного заболевания связано с приемом пищи и не связано с физической нагрузкой, поэтому мало вероятно, что это скелетно-мышечные боли. Скорее все­го, эти боли не связаны с патологией желчевыводящих путей или поджелудочной железы, поскольку характер болей и данные анамнеза не соответствуют проявле­ниям болезней печени и желчевыводящих путей, травмы живота, алкоголизма. Боль при панкреатите продолжительнее и часто иррадиирует в спину. Боли, связанные с билиарным трактом, обычно более острые (коликообразные) и локализуются в правом верхнем квадранте.

У больного нет признаков болезни Крона — диареи, тошноты, рвоты, потери веса. Его относительно молодой возраст и отсутствие соответствующих симпто­мов не наводят на мысль об опухоли. Также можно (но не всегда) исключить реф­люкс-эзофагит из-за отсутствия охриплости голоса и болей в грудной клетке. Возраст больного, его жалобы, а также анамнез курильщика дают возможность пред­положить язву желудка, двенадцатиперстной кишки, гастрит, дуоденит и неязвен­ную диспепсию. При объективном обследовании также отсутствуют признаки ос­ложнений язвы: кровотечение, перфорация или стеноз выходного отдела желудка.

Диагностический план

Для исключения заболеваний желчевыводящих путей и поджелудочной же­лезы, а также кровотечений из язвы были сделаны клинический анализ крови и биохимические анализы, включающие определение билирубина, щелочной фос­фатазы, амилазы и липазы крови. Все показатели в пределах нормы.

Учитывая постоянство симптомов, было проведено эндоскопическое иссле­дование верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Результаты приведены на Рис. 3-8. В луковице двенадцатиперстной кишки выявлена язва диаметром 0.5 см. Дно язвы чистое, края гладкие. Была взята биопсия слизистой антраль­ного отдела желудка для быстрого теста на уреазу и для гистологического анали­за. Тест на уреазу отрицательный. Результаты окраски препаратов гематоксили­ном-эозином, а также серебром приведены на Рис. 3-9. При окрашивании сереб­ром хорошо видны небольшие изогнутые палочки, которые расценены как Helicobacter pylori.

План лечения

Больной повторно пришел к врачу после проведения всего комплекса диаг­ностических мероприятий.

После установления диагноза в самом начале пациенту было рекомендовано бросить курить, поскольку курение делает язву резистентной к терапии. Хотя ве­роятность заживления язвы при использовании только Нз-антагонистов составля-

Таблица 3-5. дифференциальная диагностика диспепсии

Язва двенадцатиперстной кишки

Язва желудка

Гастрит, дуоденит

Диспепсия, вызванная лекарствами

Неязвенная диспепсия

Рефлюкс-эзофагит

Гастродуоденальная опухоль

Болезнь Крона

Болезни билиарного тракта

Заболевания поджелудочной железы

Скелетно-мышечные нарушения

Рис.3-8. Эндоскопическая картина язвы лукови­цы двенадцатиперстной кишки. Язва имеет чис­тое дно с гладкими краями, что свидетельствует о ее доброкачественности. (По: Yamada Т., А1-pers D. H., Owyang С., Powell D. W., Silver-stein F. E., eds. Textbook of Gastroenterology, 2nd ed. Philadelphia: J. B. Lippincott, 1995: 448.)

ет около 80 %, учитывая наличие Helicobacter pylori, возможность рецидива дохо­дит до 100 % в ближайший год. Поэтому был назначен 2-недельный курс метрони­дазола, амоксициллина и препаратов висмута. Кроме того, рекомендован 4-недельный курс ранитидина.

Больной пришел к врачу через 8 нед для последних рекомендаций после окон­чания лечения. Он бросил курить и чувствует себя хорошо.

Заключение

Язвенная болезнь является результатом дисбаланса между защитными и по­вреждающими факторами в желудке и двенадцатиперстной кишке. Знание меха­низмов защиты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки дает возможность лучше разобраться в патогенезе язвенной болезни. Успехи в лечении

Рис.3-9. На гистологическом препа­рате биоптата слизистой оболочки антрального отдела желудка выявле­ны Helicobacter pylori в виде множе­ственных изогнутых палочек (указа­ны стрелками). (По: Yamada Т., А1pers D. H., Owyang С., Powell D. W.. Silverstein F. E., eds. Atlas of Gastro­enterology, Philadelphia: J. B. Lip­pincott, 1992: 595.)

этого распространенного заболевания явились результатом установления факто­ров, регулирующих секрецию желудочного сока. Кроме того, диагностика инфи­цированности Helicobacter pylori, являющейся важным звеном в патогенезе язвен­ной болезни, коренным образом изменяет тактику лечения.