Глава 4. патофизиология тошноты и рвоты

Вильям Д.Чей

Чувство тошноты и акт рвоты являются неспецифическими реакциями в от­вет на сложные взаимоотношения между центральными и периферическими зве­ньями нервной системы. Многие физиологические и патологические состояния могут приводить к тошноте и рвоте. В целом это нормальные физиологические за­щитные реакции, с помощью которых происходит освобождение организма от ток­сических веществ, попавших в желудок. Однако встречаются патологические тош­нота и рвота, не связанные с защитным механизмом. В этой главе будут рассмотре­ны терминология, патофизиология, последствия тошноты и рвоты, а также дана клиническая оценка этих состояний.

Терминология

Необходимо правильное использование терминологии. Тошнота — это непри­ятное, безболезненное, субъективное ощущение, предшествующее рвоте. Тошнота иногда сопровождается анорексией, т. е. нежеланием или отказом от приема пищи. Анорексию не следует смешивать с ситофобией, т. е. боязнью приема пищи из-за возникающих при этом болей. Ситофобия является классическим симптомом при язве желудка или при ишемии кишечника. Рвота — это рефлекторный акт вытал­кивания содержимого желудка через рот. Как будет рассмотрено в данной главе, рвота является заключительной стадией физиологического акта с вовлечением со­матической и вегетативной нервных систем, глотки, желудочно-кишечного тракта и скелетной мускулатуры грудной клетки и брюшной полости. Рвоту необходимо отличать от срыгивания и регургитации. Срыгивание часто, но не всегда, предше­ствует рвоте и связано с физической нагрузкой, ритмом дыхания и сокращением мускулатуры брюшной полости. Как правило, срыгивание не ведет к опорожнению желудка через рот. Регургитация — возврат пищи из желудка в ротовую полость без характерных для рвоты признаков. Регургитация часто наблюдается при гаст­роэзофагальном рефлюксе, при механическом (опухоли) или функциональном (аха­лазия) сужении пищевода. Руминация — это повторная непроизвольная регургита­ция недавно съеденной пищи, которая либо выплевывается, либо снова глотается. Этот цикл может повторяться несколько раз в течение часа после приема пищи и обычно прекращается после появления кислого привкуса во рту.

Патофизиология

Патофизиология рвоты была подробно описана в работах Borison и Wang (1953). В опытах на кошках, используя метод перерезки проводящих путей, а так­же электростимуляцию, исследователи обнаружили две зоны ствола мозга, ответственные за рвотный рефлекс. Одна зона воспринимала стимулирующие рвоту сигналы от афферентных нейронов, из другой — начинался эфферентный путь соб­ственно моторного ответа. Исследователи предложили объединить обе зоны в так называемый "рвотный центр", расположенный в дорсальном отделе латеральной ретикулярной формации продолговатого мозга. Электростимуляция этой области мозга приводила к появлению рвоты. Рвотный центр не отвечал непосредственно на стимуляцию гуморальными веществами, он только воспринимал афферентацию от периферических нейронов с последующим воспроизведением запрограммиро­ванного акта рвоты.

Borison и Wang обнаружили и вторую область, участвующую в акте рвоты, — "хеморецепторную триггерную зону" (ХТЗ), расположенную в дне четвертого же­лудочка мозга. Анатомически эта зона находится снаружи гематоэнцефалического барьера. В отличие от рвотного центра ХТЗ непосредственно активировалась цир­кулирующими гуморальными веществами и не отвечала на электрическую стиму­ляцию. ХТЗ не вызывала рвоту самостоятельно, а только посредством стимуляции рвотного центра. Эти данные были получены при использовании опиатного и до­фаминового агониста — апоморфина, который легко вызывал рвоту у животных. Рвотный рефлекс устранялся при хирургическом удалении ХТЗ или рвотного цен­тра, что позволило предположить важность обеих этих зон в реализации рефлекса как реакции на действие апоморфина. Однако в случае разрушения ХТЗ при со­храненном рвотном центре апоморфин не вызывал рвоту. Поэтому предполагает­ся, что апоморфин действует на ХТЗ, из которой информация поступает в рвотный центр для стимулирования рвоты.

Блуждающий и чревный нервы, несущие афферентные волокна (в централь­ную нервную систему) и эфферентную иннервацию (из центральной нервной сис­темы) к органам брюшной полости, являются главными звеньями передачи пато­логических периферических стимулов в центральную нервную систему. Передача информации может зависеть, а может и не зависеть от ХТЗ. Проглатывание неко­торого количества раствора сульфата меди, например, быстро вызывает рвоту. Этот рефлекс резко ослабляется после пересечения абдоминального участка блуждаю­щего нерва. Разрушение ХТЗ не влияет на рвоту, вызванную сульфатом меди, что указывает на неучастие ХТЗ в данном рефлексе. По-видимому, афферентная сти­муляция сульфатом меди с периферических рецепторов передается по блуждаю­щему и чревному нервам и воздействует непосредственно на рвотный центр. В дру­гих случаях стимуляция со слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, на­пример под воздействием химиопрепаратов или токсинов, активирует афферент­ный сигнал по блуждающему или чревному нервам, вовлекающий и ХТЗ. Кроме химических веществ, повреждающих слизистую оболочку, рвоту способны вызы­вать растяжение полых органов, а также висцеральная боль. Эта стимуляция мо­жет быть прекращена ваготомией. Независимо от характера эметогенной стимуля­ции афферентные нейроны активируются под воздействием таких веществ, как серотонин, простагландины и свободные радикалы, которые образуются при раз­личных патологических состояниях.

Рвота может возникнуть не только при афферентной стимуляции из желудоч­но-кишечного тракта (рис. 4-1), но и при нарушениях или повышенной чувстви­тельности вестибулярного аппарата. Например, при морской болезни и укачива­нии происходит активация центра рвоты. Степень вовлечения ХТЗ при этом не достаточно изучена и может быть видоспецифична.

Более высокие отделы ствола мозга и корковые центры также влияют на рвот­ный рефлекс, поскольку акту рвоты способствует электрическая стимуляция коры головного мозга, гипоталамуса и таламуса. Отдельные запахи, вкусовые ощуще­ния и зрительные образы могут возбуждать кортикобульбарные афферентные ней­роны, которые, в свою очередь, активируют рвотный центр. Однако эти высшие центры мозга не являются обязательными для рвотного рефлекса: рвота возникает даже у декортицированных животных. Афферентные сигналы к центру рвоты мо­гут поступать и из многочисленных периферических зон, включая глотку, сердце, брюшину, сосуды брыжейки и желчевыводящие пути. Все эти периферические об­ласти, вероятно, непосредственно связаны с центром рвоты, и их стимуляция спо­собна вызывать рвоту.

Независимо от того, какое центральное звено будет стимулироваться, в реали­зации рвотного рефлекса участвуют определенные нейротрансмиттеры. Это: до­фамин, гистамин, ацетилхолин, эндогенные опиаты, серотонин, g-аминомасляная кислота, субстанция Р. Фармакологическое воздействие на эти медиаторы и их рецепторы является основой многих современных препаратов, используемых для купирования тошноты и рвоты.

Рис.4-1. Взаимодействие рвотного центра с центральными и периферическими источниками афферент­ных сигналов

Акт рвоты

Акт рвоты является высокозапрограммированной реакцией, в которую вовле­каются как соматическая, так и вегетативная нервные системы. Обычно акту рво­ты предшествует ощущение тошноты, которая не всегда заканчивается рвотой. Нейрональный механизм развития тошноты плохо изучен, но, по-видимому, он такой же, что и при рвоте. Предполагают, что разница в механизмах возникнове­ния тошноты и рвоты заключается лишь в степени активации, поэтому в одних слу­чаях возникает тошнота, а в других — рвота. По другому предположению, тошнота и рвота могут стимулироваться из разных зон нервной афферентации. Это труд­ный для исследования вопрос, так как в опытах на животных невозможно полу­чить информацию о субъективных ощущениях тошноты.

Позыв на рвоту является ее предвестником, при этом происходит ритмичес­кое одновременное сокращение диафрагмы, наружных межреберных мышц и мышц живота, что приводит к созданию положительного давления в грудной клетке и брюшной полости и к закрытию голосовой щели. В дальнейшем происходит инс­пираторное движение грудной клетки и диафрагмы и одновременное экспиратор­ное сокращение мышц живота. При позыве на рвоту голосовая щель и рот остают­ся закрытыми, а желудочное содержимое поступает в пищевод. Однако, поскольку голосовая щель закрыта и сохраняется отрицательное давление в грудной клетке, содержимое желудка не доходит до полости рта.

При акте рвоты диафрагма и наружные косые мышцы живота сокращаются, создавая положительное давление как в брюшной, так и в грудной полостях. Про­исходит расслабление верхнего пищеводного сфинктера, расширение брюшного отдела пищевода и сокращение привратника, что способствует быстрому выходу пищи через рот (рис. 4-2). При акте рвоты и при позыве на рвоту человек принима­ет характерную позу.

При тошноте и рвоте возникает много различных физиологических реакций. В связи с близким расположением к центру рвоты ядер языкоглоточного и лицево­го нервов (которые иннервируют слюнные железы) обычно наблюдается гиперса­ливация. При тошноте часто развивается тахикардия. Пока неясно, является ли тахикардия запрограммированной реакцией или это — стрессорная реакция на рво­ту. В то же время при тошноте и рвоте подавляется секреция желудочного сока. Происходит стимуляция акта дефекации, возможно из-за близкого расположения ХТЗ к структурам мозга, контролирующим дефекацию (рис. 4-3).

При тошноте и рвоте наблюдается нарушение моторики желудочно-кишечно­го тракта. Тонус дна желудка и общая перистальтическая активность снижаются. Тонус двенадцатиперстной кишки и проксимального отдела тощей кишки повы­шается, что приводит к рефлюксу дуоденального содержимого в желудок. Кроме нарушения тонуса тонкой кишки, при рвоте наблюдается и ее антиперистальтика (ретроградная перистальтика). Роль ретроградной перистальтики при рвоте хоро­шо была показана в экспериментах на собаках и кошках, которым в полость желу­дочков мозга вводились вещества, стимулирующие рвоту. Установлено, что непос­редственно перед актом рвоты наблюдается характерное состояние изменения миоэлектрической активности кишечника, выражающееся в ее усилении ("взрыве") и миграции электропотенциалов в проксимальном направлении. Клинически ретро­градная перистальтика кишечника проявляется частым присутствием содержимо­го кишечника в рвотных массах.

Рис.4-2. Акт рвоты. (По: Searle Research in the service of medicine. 44: 2, 1956)

Рис.4-3. Физиологические реакции при тошноте и рвоте