Патологическая анатомия

Введение

В современном мире флюороз является часто встречающимся заболеванием, и это заболевание является одной из главной проблемой в стоматологии на данный момент времени. В норме зубы имеют белый, желтоватый или голубоватый оттенок (цвет зуба зависит от степени минерализации). Твердая, блестящая, гладкая, без шероховатости и видимых дефектов эмаль чаще всего свидетельствует о здоровых зубах, делает улыбку красивой. При флюорозе поверхности зубов имеются пятна и дефекты разной величины, формы и цвета, в результате чего ухудшается эстетика. При более тяжелых стадиях появляются проблемы не только с эстетикой, но и со здоровьем, так как зубы становятся хрупкими, и в результате они быстро изнашиваются, истираются и даже отламываются. В свою очередь это приводит к ряду других осложнении челюстно-лицевой области, которые могут осложниться заболеваниями других органов и систем. Поэтому проблематика лечение и профилактика флюороза актуальна в наше время.

Фтор

Фтор —чрезвычайно химически активный неметалл и самый сильный окислитель, является самым лёгким элементом из группы галогенов. Простое вещество фтор при нормальных условиях — двухатомный газ (формула F₂) бледно-жёлтого цвета с резким запахом, напоминающим озон или хлор.

Фтор широко распространен в природе. Земная кора содержит 1,06*10-2% фтора. Чаще всего фтор встречается в виде фторидов в соединении с металлами. Наибольшее его количество встречается в минеральных источниках.

PPM(от англ. parts per million, читается «пи-пи-эм» — «частей на миллион») Миллионная доля. 1 % = 10 000 ppm. В стоматологии обозначает концентрацию фторидов в зубнойпасте (Например, 1500 ppm говорит о 0,15% содержании указанного элемента в зубной пасте).

Диапазон концентраций фторидов в лечебных фтористых зубных пастах зависит от возраста человека:

· для детей 4−7 лет- 500 ppm

· для детей 8−18 лет -900 ppm

· для взрослых -1350 до 1500 ppm.

При выборе и назначении зубных паст детям различного возраста необходимо учитывать концентрацию фторидов. Пасты, содержащие 1000 ppm фторидов («золотой стандарт») способствуют снижению прироста кариеса на 25 %. При концентрации фторидов ниже 500 ppm профилактического эффекта не отмечается. При увеличении содержания фторидов на каждые 500 ppm происходит увеличение противокариозного эффекта на 6% по сравнению с «золотым стандартом». В профилактических пастах «ppm» ниже (в свободную продажу рекомендуется зубные пасты, содержащие не более 1500 ppm фторидов).

Пасты с концентрацией фторидов 2200-2800 ppm способствует профилактике кариеса на окклюзионной поверхности.

При выборе зубных паст, содержащих фтор, можно рассчитать концентрацию активного фтор иона, так как на упаковке часто указывается содержание соли в зубной пасте.

Коэффицент пересчета концентрации фторид-иона NaF (фторид натрия) равна 0.45, а Na₂PO₃F (натрия монофторфосфат) равна 0.13.Например,

Зубные пасты с концентрацией фтористой соли (0,76%)

фторид-иона NaF

фторид-иона Na2PO3F Na2PO3F Na2PO3F

Коэффицент пересчета концентрации = 0.45

0.76 х 0.45=0.31%

0.31% х 10 000 ppm=3100ppm

0.76 х 0.13=0.0988%

1 % = 10 000 ppm

Коэффицент пересчета концентрации = 0.13

0.0988 % х 10 000 ppm=988ppm

Используется только в стоматологическом кабинете

Для домашнего использования

Биологическая и физиологическая роль фтора. Фтор является жизненно необходимым для организма элементом, выполняющим физиологическую роль в организме. В организме человека фтор содержится в костях, но в основном содержится в эмали зубов в составе фторапатита — Ca₅F(PO4)₃.

Фтор входит в состав всех органов человека, но в основном он содержится в костях и зубах.

Большая часть фтора, поступающего в организм, выделяется почками и потовыми железами, а меньшая часть задерживается в организме.

Взрослый человек получает в среднем с продуктами 0,5–1,1 мг фтора в сутки с пищевыми продуктами и 2,2–2,5 мг с водой. Почти во всех пищевых продуктах содержится большее или меньшее количество фтора. Особенно много его в таких продуктах, как морская рыба (осетрина, сардины, дальневосточная навага, сельдь, килька), в мясных продуктах (баранина, печень, говяжий и свиной жир, костный мозг), а также в желтке куриных яиц и некоторых растениях (рожь, пшеница, капуста, свекла, чай и др.).

Принцип действия фтора на организм. Фтор оказывает свое влияние на предотвращение развития кариозной полости двумя путями:

1. Фтор концентрируется в развивающейся костной ткани и зубах детей, пока они находятся на стадии формирования, помогая созданию более прочной зубной эмали на детских, а затем и взрослых зубах, ещё до их появления.

2. Фтор помогает созданию более прочной зубной эмали на взрослых зубах после их появления.

3. Фтор оказывает действие по время процессов деминерализации и реминерализации, естественно происходящих в организме.

· Выделяемая после потребления пищи слюна содержит кислоты, вызывающие деминерализацию- растворение кальция и фосфора - под поверхностью зуба.

· В другое время, когда pH ротовой жидкости является более кислотной, она выполняет прямо противоположную функцию, производя восполнение кальция и фосфора и помогая созданию более прочной зубной эмали. Этот процесс известен, как реминерализация.

· При поступлении фтора во время реминерализации ионы кальция и фосфат-анионы снова интегрируются в структуру эмали в большем количестве, чем без его участия, тем самым помогая предотвратить их растворение во время следующего цикла деминерализации

Предельно допустимая концентрация связанного фтора в воздухе промышленных помещений равна 0,0005 мг/литр воздуха.

Норма: 0.8-1.2 мг/л ( по ВОЗ). Лучше усвояется фтор при приеме воды, чем

при употреблении продуктов, содержащих фтор.

При недостаточном (менее 0,5 мг/литр питьевой воды) потреблении фтора организмом могут развиваться кариес. Для профилактики кариеса рекомендуется использовать зубные пасты с добавками фторидов (натрия и/или олова) или употреблять фторированную воду (до концентрации 1 мг/л), или применять местные аппликации 1—2 % раствором фторида натрия или фторида олова. Такие действия могут сократить вероятность появления кариеса на 30-50%.

Избыток фтора (более 1 мг/литр) в организме вызывает флюороз зубов, костей (крапчатость эмали) , может привести к токсическому отравлению организма.

Токсическое действие. Фтор — чрезвычайно агрессивное вещество. Раздражающие свойства в несколько раз сильнее, чем у фтороводорода. Резорбтивное действие объясняется возможностью фтора вступать в свободнорадикальные реакции с тканями организма. Контакт кожи с газом в течение 2 секунд вызывает термический ожог II степени; воздействие в концентрации 0,15-0,30 мг/л приводит к раздражению открытых участков кожи.

Острое отравление: Резкое раздражение глаз и верхних дыхательных путей, изъязвление конъюнктив (в особенности при действии фтористого водорода и элементарного фтора). Болезненность и опухание носа, трудно заживающие изъязвления слизистой глаз, носа, ротовой полости, носовые кровотечения. Афония. Бронхит, бронхиолит, токсическая пневмония, острая недостаточность кровообращения. Возможно развитие токсического гепатита, нефропатии. Увеличение содержания гемоглобина и эритроцитов в крови, уменьшение СОЭ, лейкопения, относительный лимфоцитоз. Исходом отравлений могут быть бронхиты, пневмосклероз с бронхоэктазиями, дистрофические изменения миокарда, поражения печени.

При случайном поступлении внутрь («крысиный яд») - тяжелый гастроэнтерит: рвота (кровавая), кровавый понос, резкие боли в животе, подкожные кровоизлияния. Возбужденное состояние, парезы, дрожание, судороги, расстройство дыхания и сердечной деятельности, поражение почек.

Хроническое отравление фтористым водородом и фторидами («фторизм»):

Ранние признаки: расстройства чувствительности зубов и десен, зазубренность и стертость зубов, коричневатое окрашивание эмали, кариес; гингивиты и пародонтозы; жжение, боли и опухание носа, изъязвление и прободение носовой перегородки. Геморрагические явления (кровотечения из носа и кровоточивость десен). Бронхоспастический синдром. Дискинезия желудка и кишечника. Альбуминурия, микрогематурия.

При выраженных отравлениях - хроническая пневмония; бронхиальная астма, которой обычно предшествуют хронический бронхит с явлениями бронхоспазма, пневмосклероз. Боли в области сердца, иногда типа стенокардии. Дистрофические изменения миокарда. Вегетативно-сосудистая дисфункция, чаще с гипертензией. Смешанная сердечно-сосудистая форма недостаточности кровообращения с преобладанием сосудистых нарушений. Нарушение холестеринового обмена. Потенцирующее влияние на развитие атеросклероза. Гастриты. Возможно развитие язвенной болезни. Гепатиты.

Нерезкие изменения красной и белой крови: гипохромная анемия или эритроцитоз, лейкопения или лейкоцитоз, лимфо- и моноцитоз, качественные изменения нейтрофилов, замедление свертываемости крови. Усиленное выведение фтора с мочой (до 10-40 мг/л).

У женщин возможны олигоменорея, аднексит, снижение лактационной способности. Накопление фтора в биосредах матери и плода с увеличением срока беременности. Большая чувствительность женщин к действию фтора в период беременности и лактации.

Пары фтористого водорода вызывают зуд, раздражение кожи вплоть до появления пузырей. Поражается лицо - опухание, мацерация кожи век, носогубных складок, углов рта. Плавиковая кислота оказывает резко прижигающее действие - везикулярные дерматиты, трудно заживающие язвы, обширные некрозы.

Первая помощь и лечение:Свежий воздух, тепловлажные содовые ингаляции, внутрь - кодеин, дионин, димедрол, препараты кальция, отхаркивающие, успокаивающие средства. В более тяжелых случаях внутривенно кальция хлорид, сердечно-сосудистые средства, кислород, раннее назначение антибиотиков. Полный покой, немедленная госпитализация.

При ожогах кожи плавиковой кислотой - обильное обмывание водой в течение 10-15 мин с последующей обработкой обожженной поверхности марлей, смоченной 10% раствором аммиака, повторное смывание водой и наложение магнезиальной мази (1 часть MgO и 2 части медицинского вазелина или глицерина) 2 раза в день.

При поражении кожи кремнефтористым натрием - свинцовая примочка или примочка из 2% раствора борной кислоты.

Мази на жировой основе не применять. Лечение при хронических отравлениях - синдромальное.

Костный флюороз

Это наиболее специфичное изменение костной системы- вызываемый преимущественно солями плавиковой кислоты и криолитом.

Жалобы: скованность, тугоподвижность в позвоночнике и крупных суставах, на суставные боли, подобные ревматическим (в выраженных случаях безболезненные утолщения в области костных гребней и выступов таза, плечевого пояса, предплечий, голеней). Общее самочувствие может быть удовлетворительным, без понижения работоспособности. Процесс носит системный характер, поражая центральные спонгиозные кости (позвоночник, таз, ребра, лопатки) и длинные трубчатые кости.

При рентгенологическом исследовании скелета определяется генерализованный остеосклероз с новообразованием кости со стороны эндо- и периоста и обызвествлением связок.

Три стадии костного флюороза:

· I стадия - огрубление костной структуры с утолщением костных балок ребер, позвоночника; склероз, периостозы и эндостозы длинных трубчатых костей.

· II стадия - массивный склероз костей с частичным обызвествлением мест прикрепления мышц и связок.

· III стадия - полная окаменелость костей и связок позвоночника, таза и длинных цилиндрических костей.

Флюороз

Флюороз (лат. Fluorum — фтор + osis) — хроническое заболевание, развивающееся до прорезывания зубов при длительном приёме внутрь воды или продуктов с повышенным содержанием соединений фтора (а также фтор поступает в организм при акте дыхания в загрязненной атмосфере). Заболевание носит эндемический характер. Флюороз в первую очередь проявляется на резцах верхней челюсти и премолярах, реже на резцах нижней челюсти и молярах.

История

Ещё в 1890 г. изменения зубов при флюорозе были описаны как крашеные или черные зубы. Впоследствии подобные зубы стали называть «испещренные», «рябая эмаль», «пятнистая эмаль». Последнее название, данное Блеком в 1916 г., нашло наиболее широкое распространение в специальной литературе. Только в 1931 г. было установлено, что в питьевой воде населенных пунктов, где наблюдается пятнистость эмали, было повышено содержание микроэлемента фтора. Позднее было установлено, что поражение зубов при флюорозе — не единственный признак этого заболевания. При значительных концентрациях фтор способен поражать и костный скелет человека.

Эпидемиология

Закономерность в поражении зубов флюорозом от степени концентрации фтора в эндемической зоне (таблица 1):

концентрация фтора в воде (мг/л)	пораженное население (%)
от 0,8 до 1,0	10 — 12
от 1,0 до 1,5	20 — 30
от 1,5 до 2,5	30 — 40
свыше 2,5	более 50

Таблица 1

Наблюдается поражение симметричных зубов или поражение всех зубов . При флюорозе поражается преимущественно эмаль зубов. В основном постоянные зубы детей, с рождения проживающих в эндемическом очаге. Очень редко поражаются молочные зубы. Это связано с тем, что минерализация молочных зубов заканчивается ещё в утробе матери, что обуславливает задержку большого количества фтора плацентарным барьером. Конечно, если содержание фтора в воде чрезвычайно высокое, то и молочные зубы подвергаются поражению.

Интересный факт. В странах с жарким климатом даже относительно небольшие концентрации фтора (0,5-0,7 мг/л) уже могут вызывать тяжелый флюороз зубов. Это связано в первую очередь с повышенным потреблением воды. В нашей стране к эндемичным регионам относят Московскую, Тверскую, Тамбовскую и некоторые другие области.

Этиология

Флюороз обусловлен длительным поступлением в организм микроэлемента фтора и выражается образованием на поверхности эмали пятен и дефектов различной величины, формы и цвета. В тяжелых случаях поражаются кости скелета.

Патогенез

Фтор, являясь ферментным ядом, снижает активность фосфатазы, в результате чего нарушается минерализация эмали. Также фтор имеет гематогенное токсическое действие на энамелобласты в период развития зубного эпителиального органа, приводящем к неправильному формированию эмали.

Классификация

1. Очень легкая- эмаль без значительных структурных изменении.

2. Легкая- штриховая форма

3. Умеренная- пятнистая форма

4. Средней тяжести- меловидно-крапчатая форма

5. Тяжелая-эрозивная

6. Деструктивная

Патологическая анатомия

Штриховая и пятнистая формы- в подповерхностном слое обнаруживаются измененные участки различных размеров и очертаний. Резко выражены полосы Гунтера — Шрегера, которые дугообразно изгибаются и доходят до эмали, хорошо видны линии Ретциуса. Поверхность эмали наряду с ровными очертаниями имеет отдельные выпуклости и впадины. Дентиноэмалевое соединение зубчатой формы. Поверхностный слой эмали имеет муаровый рисунок, что обусловлено увеличением межпризменных пространств за счет частичной резорбции эмалевых призм, зонами гипо- и гиперминерализации.

При помощи микрорентгенографии установлено, что на участке пятен флюороза наружных слоев отчетливо выявлено снижение плотности, что указывает на уменьшение минерализации. Подобные данные объясняют причину пигментации эмали. Происходит это за счет проникновения красящих веществ в участки эмали с повышенной проницаемостью. Это подтверждается и тем, что участки пигментации флюорозных зубов содержат большее количество азотсодержащих органических веществ.

Под электронным микроскопом при легких степенях поражения отмечается подчеркнутость структур кристаллов гидроксиапатитов. При тяжелых формах четкость структур снижается.

При помощи поляризационной микроскопии установлены наиболее выраженные изменения в наружных слоях эмали. В участках флюорозного пятна поражено преимущественно межпризменное пространство.

Клиническая картина

Штриховая, пятнистая и меловидно-крапчатая формы протекают без потери тканей зуба, а эрозивная и деструктивная — с потерей.

Эмаль зубов в пораженных участках теряет блеск и прозрачность, становится тусклой и приобретает как бы неживой белесоватый фон, что объясняют особенностями светопреломления эмали, структура которой нарушена вследствие хронической фтористой интоксикации.

Типичной особенностью выраженных стадий заболевания является поражение разных групп зубов одного и того же больного флюорозом различных степеней (форм). Местоположение флюорозных изменений эмали зубов находится в полном соответствии со сроками нарушения ее минерализации.

1. Штриховая форма(поражение менее 25% коронк зуба) флюороза характеризуется появлением небольших меловидных полосок — штрихов, расположенных в подповерхностных слоях эмали. Полоски могут быть обозначены хорошо, но часто они выражены слабо и проявляются при высушивании поверхности зуба. Слияние полос приводит к образованию пятна, в котором все же различимы полосы. Штриховая форма чаще наблюдается на вестибулярной поверхности резцов верхней челюсти, реже — на нижней.

2. Пятнистая форма(поражение менее 50% коронки зуба) характеризуется наличием хорошо выраженных меловидных пятен без полос. Меловидные пятна множественные, расположены по всей поверхности зубов. Иногда они, сливаясь, образуют пятно большого размера. Меловидно-измененный участок эмали постепенно переходит в нормальную эмаль. Пятнистое поражение эмали наблюдается на многих зубах, но особенно выражено на резцах верхней и нижней челюстей. Иногда изменяется цвет участка поражения — пятно приобретает светло-коричневый цвет. Особенностью этой формы флюороза зубов является то, что эмаль в области пятна гладкая, блестящая.

3. Меловидно-крапчатая форма характеризуется значительным многообразием. Обычно эмаль всех поверхностей имеет матовый оттенок, и на этом фоне имеются хорошо очерченные пигментированные пятна. Иногда эмаль желтоватого цвета с наличием множественных пятен, точек. В некоторых случаях вместо точек имеются поверхностные поражения с убылью эмали (диаметром 1,0–1,5 мм и глубиной 0,1–0,2 мм) — крапинки. Дно их светло-желтого или темного цвета. При меловидно-крапчатой форме наблюдается быстрое стирание эмали с обнажением пигментированного дентина темно-коричневого цвета.

4. Эрозивная форма характеризуется тем, что на фоне выраженной пигментации эмали имеются значительные участки, на которых она отсутствует, различной формы дефекты — эрозии. В отличие от крапинок эрозии могут иметь различную форму. При эрозивной форме выражено стирание эмали и дентина.

5. Деструктивная форма характеризуется нарушением формы коронок зубов за счет эрозивного разрушения и стирания твердых тканей. Деструктивная форма наблюдается в районах, в водоисточниках которых содержание фтора свыше 10 мг/л. При этой форме ткани зуба хрупкие, нередко наблюдается их отлом. Однако полость зуба не вскрывается за счет отложения заместительного дентина.