Хирургическое лечение МА

Изоляция левого предсердия (Williams J.M. et al., 1980) — синусовый ритм сохраняется в 70% случаев, однако нет данных об увеличении продолжи-тельности жизни или снижении показателей летальности после этого вмеша-тельства. У пациентов сохраняется высокий риск ТЭ из-за продолжающейся фибрилляции изолированного предсердия. При протезировании клапанов сердца должна проводится изоляция обоих предсердий у больных с ФВ < 55% и КДРлж > 55мм. Это сохраняет CP у 50- 75% больных.

Операция "Коридор" (Guiraudon G.M. etal., 1985). Хирургическим путем формируют полоску ткани, соединяющую синусовый узел и атриовентрику-лярное соединение. Пациенты сохраняют синусовый ритм в 79% случаев. Однако сохраняется высокий риск ТЭ из-за продолжающейся фибрилляции предсердий.

Операция "Лабиринт" (Сох. J.L. et al., 1991). При этой операции производится удаление ушек предсердий и изоляция легочных вен. Кроме того, производится прерывание потенциальных звеньев re-entry вокруг полых вен. Выполняют серию разрезов в левом и правом предсердии, сохраняющих путь проведения от синусового узла к атриовентрикулярному узлу и к лю-бому участку миокарда левого и правого предсердия (принцип лабиринта), исключая легочные вены и ушки предсердий. Т. е. имеет место электри-ческое разобщение (фрагментация) критической массы миокарда предсердий, как условия их фибрилляции. Преимуществами операции "Лабиринт" явля-ется устранение фибрилляции предсердий, сохранение синусового ритма в 80-90% случаев, сохранение АВ-проводимости, восстановление насосной функции предсердий.

Однако, возможна задержка жидкости вследствие резкого падения секреции натрийуретического гормона, вызванного множественными хирургическими травмами миокарда предсердий (временно требуется диуретическая терапия), Кроме того, формируется хронотропная недостаточность вследствие хирур-гической травмы области синусового узла и его автономной денервации (в ряде случаев требуется имплантация ЭКС). Операционная летальность 2-3%. Операция выполняется на "открытом" сердце, сложна технически и требует отбора больных без тяжелой СН. В настоящее время возможно проведение операции "лабиринт" эндокардиально путем нанесения линейных аблаций. Процедура длится около 4-5 часов.

В основном, операция "Лабиринт" выполняется параллельно протезированию клапанов сердца и коррекции ВПС.

Катетерная аблация источников электрической импульсации в легочных венах — без ААП удерживают ритм 60% больных, с ААП — до 80%. Однако в течение года рецидивирование не менее 50% (Shah D.C. et al., 1999). Основное осложнение — стеноз устьев легочных вен (до 4%).

Продолжительность вмешательства 6-16 часов.

Показания:

- МА пароксизмальная и персистирующая, рефрактерная к ААП;

- частая предсердная экстрасистолия типа "р на Т", которая является проявлением эктопической триггерной активности из муфт легочных вен;

- МА непрерывно-рецидивирующая форма;

- возможно при хронической МА;

- отсутствие тяжелой сопутствующей патологии.

При трепетании предсердий I типа в первую очередь выполняется транска-тетерная радиочастотная аблация аритмогенных зон правого предсердия в области перешейка (истмус) сердца. Ее эффективность достигает 80-90%. Если это вмешательство неэффективно показана открытая операция. В прин-ципе, радиочастотная аблация АВ-соединения показана всем больным после первого затяжного приступа ТП I типа в том случае, если пациент согласен на вмешательство. Естественно эту процедуру показано проводить больным с рецидивирующим ТП I типа, особенно при недостаточном эффекте профилактической терапии ААП.

ЗАДАЧА 1

Больная К., 60 лет, предъявляет жалобы на сердцебиения, возникающие при физической нагрузке, одышку при ходьбе, отеки ног к вечеру.

Из анамнеза заболевания: больной себя считает в течение 5 лет, когда впервые стали появляться сердцебиения, повышенное АД около 15 лет, максимальное АД 160/100 мм.рт.ст, сопровождается головными болями в затылочной области. Гипотензивные препараты принимает нерегулярно. В течение последних 5 лет отмечает перебои в работе сердца.

Из анамнеза жизни: отец умер от ОНМК в 57 лет.

Объективно: состояние удовлетворительное. Рост 160 см, масса - 90 кг. Подкожная жировая клетчатка развита избыточно. Пульс= ЧСС=80 в мин, АД 160/100 мм.рт.ст. Границы сердца: правая - 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 м/р, верхняя - в 3 м/р, левая по левой CKJ1 в 5 м/р. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, в области верхушки систолический шум с проведением до передней подмышечной линии. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень 9-8-7 см. Пастозность голеней.

Обследование:

Б/Х: общий холестерин - 7,0 ммоль/л, ТГ - 2,0 ммоль/л

ОAM: плотность - 1020, белок- 0,033, лейк - 2-3 в п/зр.

ЭКГ: синусовый ритм ЧСС 80 в мин

ЭхоКС: аорта уплотнена. АК створки умеренно уплонены в основании, раскрытие достаточное МК, ТК не изменены. ЛП - 45, ЛЖ - 57, МЖП - 12, ЗСЛЖ - 12, ММЛЖ - 248 г, ИММЛЖ - 154г/м2, ФВлж - 51%, индекс сферичности ЛЖ - 0,65, КДОлж - 184 мл, ИКДОлж - 108 (N - 85мл). Правые отделы не расширены. По допплеру: на АК (+) и МК кровоток не изменен, на МК регургитация (++), Е/А - 0,9, ВИВРЛЖ - 88мс.

Консультация окулиста: на глазном дне вены расширены, извиты, артерии несколько сужены.

1. Выделите синдромы, интерпретируйте данные ЭхоКС.

2. Поставьте предварительный диагноз.

3. Дополнительные методы обследования и ожидаемые результаты

4. Лечение

5. Прогноз.

ЗАДАЧА 2

Больной 3., 34 лет, жалуется на приступы сердцебиения, возникающие как в покое, так и при нагрузке, длящиеся до 12 часов, купируются самостоятельно.

Из анамнеза болезни: 1-ый приступ сердцебиения возник после эмоционального напряжения. Повторно приступы сердцебиения стали возникать с 27 лет, повторялись 1-2 раза за 6 мес. Последние полгода частота приступов возросла до 2 раз в мес., длительность увеличилась до 12 часов, задержкой дыхания приступы не купируются. Последний приступ развился 4 часа назад.

Из анамнеза жизни: у матери артериальная гипертония.

Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное, периферические лимфоузлы и щитовидная железа не увеличены. Дыхание везикулярное, ЧДД 20 в 1 мин., тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение в норме, 4CC=PS=160 в мин. АД 110/70 мм Hg. ЖКТ без особенностей.

Лабораторно: OAK без патологии.

БАК: ACT - 27 ЕД/л, холестерин - 4,2 ммоль/л, триглицериды - 1,8 ммоль/л Коагулограмма: фибриноген - 2,99 г/л, протромбин 119%, MHO - 1,0

ЭхоКС: Аорта и клапаны не изменены. ЛП-40, ЛЖ-46 мм, МЖП=ЗСЛЖ=9мм, ФВЛЖ-72 %, ММЛЖ 156г По допплеру: на аорт, клапане кровоток не изменен, на митр, клапане регургит.+, Е/А-1,8, ВИВРЛЖ 60 мс., на трехстворч. клапане кровоток не изменен. СистДЛА 20 мм Hg.

ЭКГ : несинусовый ритм с частотой сокращений желудочков 160 в мин., волны f.

По данным ЧПЭКГ: частота ритма предсердий 330 в мин.

Вопросы:

1. Выделите основные синдромы, интерпретируйте данные ЭКГ.

2. Предварительный диагноз

3. План обследования, ожидаемые результаты

4. Лечение при приступе тахикардии и тактика ведения больного в межприступный период

5. Прогноз, диспансеризация, МСЭ

Тестовый контроль

Выбрать один правильный ответ

1. НАЛИЧИЕ НА ЭКГ ПРИ МЕРЦАНИИ ПРЕДСЕРДИЙ

1. Полной нерегулярности сердечных сокращений, волны «f»;

2. Б)Зубцов Р, не отличающиеся по форме от «синусовых»;

3. преждевременный комплексы QRS

2. ПОКАЗАНИЕ ДЛЯ ДЛИТЕЛЬНОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ ЭКГ

1. Выявление бессимптомных аритмий.

2. Уточнение диагноза у больных с частыми клиническими симптомами, если не удалось зарегистрировать аритмию на обычной ЭКГ.

3. Оба ответа правильные

3. АВ БЛОКАДА II СТЕПЕНИ БЕЗ ПРЕРЫВАНИЯ ПАРОКСИЗМА

1. При предсердной тахикардии;

2. При АВ-узловой тахикардии;

3. При наджелудочовой тахикардии с участием дополнительный путей

4. ЧАСТАЯ ПРИЧИНА МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИИ

1. ишемическая болезнь сердца

2. митральный стеноз;

3. аортальная недостатчность

4. тиреотоксикоз

5. ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ ПАРОКСИЗМОВ МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИИ

1. дигоксин;

2. верапамил;

3. варфарин

4. кордарон

6. ПРЕПАРАТЫ ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ЭЛЕКТРОИМПУЛЬСНОЙ ТЕРАПИИ

1. дигоксин;

2. хинидин;

3. пропранолол;

4. верапамил

5. варфарин

7. БОЛЬНОЙ С ЧАСТЫМИ ОБМОРОКАМИ (ДВА РАЗА В МЕС. И ПРИСТУПАМИ МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИИ

1. лечения не требуется;

2. хинидин с атропином;

3. временная ЭКС;

4. имплантация ЭКС

8. АБСОЛЮТНЫЕ ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ЭЛЕКТРОИМПУЛЬСНОЙ ТЕРАПИИ

1. желудочковая тахикардия;

2. наджелудочковая тахикардия;

3. мерцательная аритмия с отеком легких;

9. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ЭЛЕКТРОИМПУЛЬСНОЙ ТЕРАПИИ

1. передозировка сердечных гликозидов;

2. застойная сердечная недостаточность;

3. острый инфаркт миокарда;

4. кардиомегалия.

10. ОСЛОЖНЕНИЯ ЭЛЕКТРОИМПУЛЬСНОЙ ТЕРАПИИ

1. мерцание предсердий;

2. СССУ;

3. тромбоэмболии;

4. острый инфаркт миокарда

ЭТАЛОН РЕШЕНИЯ ЗАДАЧИ 1

Синдром артериальной гипертензии. Синдром нарушения ритма сердца. Синдром сердечной недостаточности ( левожелудочковой). Предварительный диагноз: Гипертоническая болезнь II ст. Пароксизмальная тахикардия, частые приступы, средней степени тяжести. Ожирение II степени. СН IIA (II ФК).

Дополнительное обследование:

1. тест толерантности к углеводам

2. БАК: белковые фракции, сахар крови, креатинин, мочевина, мочевая кислота, электролиты, коагулограмма, С - пептид.

3. Холтеровское мониторирование.

4. УЗИ почек, допплер почечных артерий, допплер брахиоцефальных артерий

5. R- графия органов грудной клетки.

6. Мониторирование АД.

Лечение:

1. Немедикаментозная терапия: диета №10 с ограничением употребления соли до 6 г/сут, жиров. Снижение массы тела. Динамические физические нагрузки. Ежедневное взвешиваниею

2. Периндоприл, бисопролол, гипотиазид

3. Консультация эндокринолога при повышении уровня С - пептида и/или нарушенной толерантности к углеводам.

ЭТАЛОН РЕШЕНИЯ ЗАДАЧИ 2

Синдромы:

Синдром нарушения ритма.

Диагноз: Пароксизмальная фибрилляция предсердий, тахиформа, частые приступы средней степени тяжести. ХСНI.

Лечение: при стабильном состоянии - пропафенон. При нестабильном состоянии - кардиоверсия 200 Дж. (после предварительного введения гепарина)

Обследование:

7. ЭКГ в 12 стандартных отведениях; длительное мониторирование ЭКГ; R- графия органов грудной клетки; мониторирование АД.

8. OAK с Ht и ОАМ; БХ анализ крови - белок, глюкоза, креатинин, билирубин, К, Са, Mg, CI, Na, ХС, ТГ, α-ХС;

9. коагулограмма (MHO)

10. определение уровня ТТГ и гормонов щитовидной железы ( ТЗ, Т4 ). После дообследования решение вопроса о назначении постоянно противоаритмической и антикоагулянтной терапии.

Ответы на тестовый контроль: l.1, 2.3, З.1, 4.4, 5.4, 6.5, 7.4, 8.3, 9.1, 10.3.
Приложения

Приложение 1

Алгоритм антиаритмической терапии для поддержания синусового ритма у пациентов с рецидивом пароксизмальной или персистирующей мерцательной