Интерпретация результатов. Измерение концентрации Т4 в сыворотке можно использовать в качестве начального
Измерение концентрации Т4 в сыворотке можно использовать в качестве начального метода проверки на гипотиреоз, либо измерять вместе с набором других показателей функции щитовидной железы, включая Т4, свТ4, ТСГ и антитела как показатель лимфоцитарного тиреоидита (рис. 3-20). Теоретически, интерпретация результатов измерения базального Т4 должна быть простой; то есть, у собак с гипотиреозом результаты должны быть низкими по сравнению со здоровыми собаками. К сожалению, диапазоны значений концентрации Т4 в сыворотке у собак с гипотиреозом и здоровых собак перекрываются, и у собак с нормальной функцией щитовидной железы и заболеванием, не относящимся к щитовидной железе, такое перекрывание более очевидно (рис. 3-21). В одном исследовании диапазон концентраций Т4 в сыворотке 62 здоровых собак составил 1,0-3,3 мкг/дл, а у 51 собаки с гипотиреозом концентрации варьировали от необнаружимых до 1,5 мкг/дл (Nelson et al, 1991). Степень сохранившейся функции щитовидной железы во время отбора пробы, подавляющие эффекты внешних факторов, особенно заболеваний других органов, на концентрацию тироксина в сыворотке, а также присутствие антител к тиреоидному гормону в циркулирующей крови влияют на чувствительность и специфичность определения концентрации Т4 в сыворотке при диагностике гипотиреоза. Такое перекрывание диапазонов у животных с нормальной функцией щитовидной железы и гипотиреозом создает дилемму, когда лаборатория пытается установить нормальные пределы концентрации Т4 в сыворотке. Если лаборатория устанавливает высокий нижний предел нормального диапазона Т4 (например, 1,5 мкг/дл), то жертвует чувствительностью метода ради специфичности. То есть, число собак с гипотиреозом, оставшимся недиагностированным, сводится к минимуму, однако число собак с нормальной функцией щитовидной железы, диагностированной как гипотиреоз, возрастает, что ведет к неправильному назначению заместительной терапии тироксином собакам с нормальной функцией щитовидной железы. Альтернативно, при снижении нижнего предела нормы для Т4 (например, до 0,8 мкг/дл) чувствительность повышается в ущерб специфичности. Число собак с нормальной функцией щитовидной железы и ошибочным диагнозом гипотиреоза сводится к минимуму, однако число собак с гипотиреозом, оставшимся недиагностированным, возрастает.
Пределы нормы концентрации Т4 в сыворотке также варьируют в зависимости от породы. Пределы нормы обычно устанавливают на основании среднего ± 2 х стандартное отклонение результата измерения в большой популяции собак независимо от породы. В настоящее время установлены нормальные пределы концентраций Т4 и свТ4, измеренные методом модифицрованного равновесного диализа (МРД), для некоторых пород – в частности, борзых (Gaughan and Bruyette, 2001; Shiel et al, 2007a; Table 3-5). Эти результаты дают основания полагать, что необходимо установить породоспецифичные нормальные значения концентрации тироксина и использовать их при оценке функции щитовидной железы. До тех пор, пока данная информация не установлена, интерпретация результатов определения тироксина у таких пород будет представлять сложности.
Использовать произвольное значение Т4 для дифференциации нормальной функции щитовидной железы от гипотиреоза не рекомендуется. Скорее, оценивать результат определения Т4 следует в контексте анамнеза, результатов клинического осмотра и других данных лабораторного исследования (табл. 3-6 и 3-7, см. рис. 3-20). На основании всей этой информации определяется степень подозрения на гипотиреоз. Клиницисту сложно судить о влиянии внешних факторов, особенно сопутствующего заболевания, на концентрацию Т4 в сыворотке. Хотя заболевания, не относящиеся к щитовидной железе, могут привести к снижению концентрации Т4 в сыворотке до менее 0,5 мкг/дл у собаки с нормальной функцией щитовидной железы, у собак с гипотиреозом концентрация Т4 в сыворотке редко превышает 1,5 мг/дл, таким образом, результат измерения базальной концентрации Т4 лучше всего использовать для исключения гипотиреоза. Чем выше концентрация Т4, тем больше вероятность нормальной функции щитовидной железы у собаки. Единственным исключением являются собаки с гипотиреозом и антителами к тироксину в крови (см. рис. 3-19). И наоборот, чем ниже результат измерения Т4, тем выше вероятность гипотиреоза у собаки, если анамнез, результаты клинического осмотра и результаты лабораторных исследований также согласуются с этим диагнозом, а тяжелые системные заболевания отсутствуют. При невысокой степени подозрения на гипотиреоз по клинической картине, но низкой концентрации Т4 в сыворотке следует с высокой вероятностью подозревать другие причины, такие как заболевания других органов.
[надписи на рис. 3-40]
| Диагностический протокол при подозрении на гипотиреоз | |||||
| Анализ: Общий тироксин (Т4) Клинический анализ крови Биохимический анализ крови | |||||
| Низкая концентрация Т4 Признаки других заболеваний отсутствуют | Низкая концентрация Т4 Признаки заболевания, не относящегося к щитовидной железе | Пограничное повышение концентрации Т4 Повышенная концентрация холестерина Легкая анемия | Нормальная концентрация Т4 | ||
| Лечение основного заболевания | Гипотиреоз отсутствут | ||||
| Повторить анализ на Т4 через 4 недели | |||||
| Повторный анализ на Т4 после исчезновения симптомов заболевания | |||||
| Низкая или пограничная концентрация Т4 | Норма | ||||
| Низкая или пограничная концентрация Т4 | Норма | ||||
| Выберите одно из следующего: - определение тиреостимулирующего гормона (ТСГ) и свободного Т4 методом равновесного диализа - проба со стимуляцией ТСГ - клиническая проба | Гипотиреоз отсутствует | ||||
| Выберите одно из следующего: - определение тиреостимулирующего гормона (ТСГ) и свободного Т4 методом равновесного диализа - проба со стимуляцией ТСГ - клиническая проба | Гипотиреоз отсутствует | ||||
| - высокая концентрация ТСГ и низкая концентрация свТ4 - недостаточный ответ на ТСГ - Ответ на заместительную терапию Т4 и рецидив после ее прекращения | - нормальная концентрация ТСГ и свободного Т4 - нормальная реакция на ТСГ - отсутствие ответа на заместительную терапию Т4 | ||||
| Гипотиреоз (на результаты всех анализов может повлиять другое заболевание) | Гипотиреоз отсутствует | ||||
| - Высокая концентрация Tg и низкая Т4 - Недостаточный ответ на ТСГ - Ответ на заместительную терапию Т4 и рецидив при прекращении | - Нормальная концентрация ТСГ и свободного Т4 - Нормальная реакция на ТСГ - Отсутствие ответа на заместительную терапию Т4 | ||||
| Гипотиреоз на результаты всех анализов может повлиять другое заболевание) | Гипотиреоз отсутствует | ||||
РИС. 3-20.Алгоритм диагностики гипотиреоза у собак (источник: EttingerSJ, Feldman EC, editors: Textbook of veterinary internal medicine ed 7, St Louis, 2010, Elsevier, p. 1756.)