Диастолическая сердечная недостаточность
Диастолическая сердечная недостаточность характеризуется нарушением расслабления и наполнения левого желудочка. Обусловлена гипертрофией миокарда, его фиброзом или инфильтрацией. Приводит к увеличению конечного диастолического давления в левом желудочке и развитию сердечной недостаточности.
Этиология и патогенез
К возникновению диастолической сердечной недостаточности приводят ИБС (с инфарктом миокарда или без него), гипертрофическая кардиомиопатия, амилоидоз сердца, артериальная гипертензия, клапанные пороки сердца, сахарный диабет, констриктивный перикардит.
В результате снижения податливости и нарушения наполнения левого желудочка в нём повышается конечное диастолическое давление, что вызывает снижение сердечного выброса. Увеличивается давление в левом предсердии, малом круге кровообращения. В последующем может возникать правожелудочковая сердечная недостаточность.
Лечение
Проводят немедикаментозные мероприятия, аналогичные таковым при хронической систолической сердечной недостаточности, включающие ограничение потребления поваренной соли, жидкости, оптимизацию физической активности. Из ЛС используют следующие группы.
• b-Адреноблокаторы. Урежают ЧСС и удлиняют диастолу.
• Блокаторы медленных кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем). Оказывают действие, подобное действию b-адреноблокаторов.
• Нитраты. Применяют при наличии ИБС (использовать их необходимо осторожно из-за возможного избыточного уменьшения преднагрузки, что может вызвать артериальную гипотензию).
• Диуретики. Необходимо применять осторожно в связи с угрозой избыточного уменьшения преднагрузки и уменьшения сердечного выброса.
• Ингибиторы АПФ. Уменьшают гипертрофию левого желудочка и улучшают расслабление левого желудочка.
• Сердечные гликозиды. При диастолической сердечной недостаточности противопоказаны, поскольку они могут способствовать дальнейшему ухудшению диастолического расслабления левого желудочка. ЛС с положительным инотропным действием (в том числе сердечные гликозиды) назначают только при сопутствующей систолической сердечной недостаточности.
Прогноз
Смертность от диастолической сердечной недостаточности составляет 8% в год.
Принципы нормализации функции сердца при его недостаточности
Лечебные мероприятия при сердечной недостаточности проводятся комплексно. Они направлены на прекращение (снижение степени) патогенного действия причинного фактора (этиотропная терапия), разрыв звеньев её развития (патогенетическая терапия), потенцирование адаптивных процессов (саногенетическая терапия).
В табл. 22–4 приведены принципы и цели патогенетической терапии сердечной недостаточности, а также применяемые при ней группы фармакологических препаратов.
Таблица 22–4. Принципы и цели нормализации функции сердца при его недостаточности.
| Цели | ПримерыЛС |
| Этиотропныйпринцип | |
| Уменьшить постнагрузку (снизить тонус резистивных сосудов) | Вазодилататоры, |
| Уменьшить преднагрузку (снизить возврат венозной крови к сердцу) | Венозные вазодилататоры, диуретики |
| Патогенетическийпринцип | |
| Повысить сократительную функцию сердца | Адреномиметики, сердечные гликозиды,·ингибиторы фосфодиэстеразы |
| Уменьшить нарушения энергообеспечения кардиомиоцитов | Антигипоксанты,·антиоксиданты,·коронародилататоры |
| Защитить мембраны и ферменты кардиомиоцитов от факторов повреждения | ЛС с мембранопротекторным эффектом |
| Уменьшить дисбаланс ионов и воды в миокарде | Регуляторы транспорта ионов через мембраны (калийсберегающие вещества, блокаторы кальциевых каналов и др.),·препараты магния |
| Скорректировать адрено‑ и холинергические влияния на сердце, его адрено‑ и холинореактивные свойства | Симпатолитики,·ЛС с положительным инотропным действием (при достаточном миокардиальном резерве),·холиномиметики |
При своевременном начале терапии и её рациональном проведении возможна длительная нормализация сердечной деятельности и системной гемодинамики.
НАРУШЕНИЯ СИСТЕМНОГО АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ
Изменения системного АД подразделяют на гипертензивные и гипотензивные состояния.
• Гипертензивные состояния характеризуются повышением АД выше нормы. К ним относятся гипертензивные реакции и артериальные гипертензии.
• Гипотензивные состояния проявляются снижением АД ниже нормы. Включают гипотензивные реакции и артериальные гипотензии.
ТЕРМИНОЛОГИЯ
Для адекватного обозначения различных состояний и реакций, характеризующихся изменением АД, применяют специальные термины и понятия. Важно различать значения терминологических элементов «тония» и «тензия».
• Терминологический элемент «тония» применяется для характеристики тонуса мышц, в том числе — ГМК сосудистой стенки.
† Гипертония означает избыточное напряжение мышц, проявляющееся увеличением их сопротивления растяжению.
† Гипотония подразумевает снижение напряжения мышц, проявляющееся уменьшением их сопротивления растяжению.
• Терминологический элемент «тензия» используют для обозначения давления жидкостей в полостях и сосудах, в том числе — кровеносных.
† Гипертензия означает повышение, а гипотензия — снижение давления в полостях организма, его полых органах и сосудах. Адекватным для обозначения гипер‑ или гипотензивных состояний является использование именно элемента «тензия», поскольку уровень АД зависит не только от тонуса ГМК сосудов (при некоторых видах гипертензии он не повышен, а может быть даже ниже нормы), но также от величины минутного выброса сердца и ОЦК.
† Тем не менее, термины «Гипертоническая болезнь» и «Гипертонический криз» применяют для обозначения эссенциальной артериальной гипертензии и грозного осложнения артериальной гипертензии соответственно.
• Лекарственные средства (независимо от механизма их действия: на тонус сосудов, сердечный выброс, ОЦК) называют гипотензивными (ЛС, снижающие АД) и гипертензивными (ЛС, вызывающие повышение АД).
• Необходимо различать понятия «гипер- и гипотензивная реакция» и «артериальная гипер- или гипотензия».
† Гипер‑ или гипотензивная реакция — адаптивная и преходящая (временная) реакция ССС (после неё АД нормализуется в связи с прекращением действия агента, вызвавшего реакцию), регулируемая физиологическими механизмами;
† Артериальная гипер‑ или гипотензия носит стойкий характер, обычно не устраняется после прекращения действия причинного фактора и сопровождаются повреждением органов и тканей, а также снижением адаптивных возможностей организма.