Гемолитические анемии
Лекция 4. Апластические и гемолитические анемии.
Апластические анемии (АА).Заболевания характеризующиеся глубоким угнетением костномозгового кроветворения, снижением пролиферации и задержкой созревания клеток костного мозга с развитием наряду с анемией также лейко- и тромбоцитопении. АА может протекать как с угнетением 3 ростков гемопоэза, так и одного (угнетение эритропоэза) – парциальная красноклеточная аплазия.
Этиологии и патогенез. Повреждаются клетки – предшественники миелопоэза. Апластическая анемия может развиться при воздействии ряда миелотоксических факторов: ионизирувщего излучения, химических веществ – бензола, солей золота, мышьяка; лекарственных средств –левомицетина, бутадион, аминозин, метотрексата, циклофосфана и др.. Наследственный характер индивидуальной чувствительности эритропоэтических клеток к данным лекарственным веществам подтверждается развитием аплазии костного мозга у разных членов одной семьи и у однояйцевых близнецов. В ряде случаев обнаруживаются антитела к клеткам красного ряда, что предполагает аутоиммунный механизм развития таких анемий. Описаны случаи возникновения апластической анемии после острого вирусного гепатита (возможно, вследствие способности вируса гепатита изменять кариотип клеток), перенесенной инфекции вирусом Эпштейна – Барр, парвовирусом. Более чем у половины больных не удается выявить какие-либо причинные факторы – это так называемая идиопатическая апластическая анемия.
Существует и наследственная форма апластической анемии – анемия Фанкони.
Клиника. Анемический синдром (слабость, вялость, головокружение, обмороки), геморрагический синдром (петехиально-пятнистый тип кровоточивости), инфекционный синдром (при наличии нейтропении).
Лабораторные данные. Выраженная анемия (концентрация гемоглобина может падать до 20 – 30 г/л), лейкопения (нейтропения с относительным лимфоцитозом) и тромбоцитопения, иногда до полного исчезновения тромбоцитов из крови. Анемия чаще нормохромная и макроцитарная, СЭО ускорена, число ретикулоцитов снижено. Иногда отмечается повышение уровня фетального гемоглсбина (НЬР составляет до 15% от общего гемоглобина) и эритропоэтина (поскольку продукция эритроцитов резко снижена, то либо существует ингибитор эритропоэтина, либо костный мозг к нему нечувствителен).
При биопсии костного мозга получают малое количество ядросодержащих клеток (миелокариоцитов) или они совсем отсутствуют, отмечают замещение гемопоэтической ткани жировой тканью.
Лечение и прогноз. При быстром прогрессировании болезни смерть может наступить через несколько месяцев, при хроническом течении происходит смена обострения и ремиссий. Иногда - полное выздоровление.
Лечение направлено на коррекцию цитопенического синдрома и костномозговой недостаточности и борьбу с осложнениями. Вначале отменяют все лекарственные средства, которые могут быть причастны к развитию анемии. Проводят заместительные трансфузии эритроцитов, при выраженной тромбоцитопении и геморрагиях – переливания тромбоцитарной массы. Наиболее перспективным методом лечения - трансплантация аллогенного костного мозга. В случаях невозможности трансплантации предпринимают попытку лечения преднизолоном.
ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ.
Группа анемий, основным признаком которых является повышенный распад эритроцитов и укорочение продолжительности их жизни. Все гемолитические анемии делятся на две большие группы: наследственные и приобретенные.
Наследственные гемолитические анемии являются следствием различных генетических дефектов в эритроцитах, которые становятся функционально неполноценными и нестойкими.
Приобретенные, гемолитические анемии связаны с воздействием различных факторов, способствующих разрушению эритроцитов (образование антител, гемолитические яды, ве-ве растительного происхождения – грибы, луковый сок, голубика, черника, медикаменты, механические воздействия и пр.).
Патогенез. В физиологических условиях продолжительность жизни эритроцитов составляет 100-120 дней. Стареющие эритроциты подвергаются секвестрации в синусах селезенки, а также в костном мозге. 10% эритроцитов разрушаются в капиллярах с выделением свободного Гб. Свободный Гб связывается с белком плазмы гаптоглобином. Связанный с гаптоглобином Гб не проходит через почечный фильтр. 90% состарившихся эритроцитов разрушается в МФ селезенки, где из Гб образунтся пигмент билирубин. Он циркулирует в крови в виде свободного (неконъюгированного) билирубина, транспортируется в печеночную клетку, где при участии ферментов соединяется с глюкуроновой кислотой. Образовавшийся билирубин-глюкуронид (конъюгированный) проникает из печеночных клеток в желчные ходы и выделяется вместе с желчью в кишечник, где превращается в стеркобилиноген. Небольшая часть стеркобилиногена попадает путем всасывания через слизистую оболочку толстого кишечника в систему нижней полой вены, доставляется с кровью в почки и выделяется с мочой в виде стеркобилина (уробилина).
При гемолитических анемиях вследствие усиленного разрушения эритроцитов продолжительность их жизни укорачивается до 12 – 14 дней.
Патологический гемолиз может быть внутриклеточным или внутрисосудистым. Внутриклеточный распад эритроцитов происходит в клетках ретикуло-эндотелиальной системы, главным образом в селезенке. Нормальные эритроциты уплощаются и легко проходят через синусы селезенки через узкие места кровотока. Эритроциты в форме сфероцитов задерживаются в синусах, разрушаются и фагоцитируются МФ. При этом часто наблюдается желтуха и спленомегалия. Уровень гаптоглобина остается нормальным или слегка понижен, отмечается непрямая гипербилирубинемия.
Внутрисосудистый гемолиз.При внутрисосудистом гемолизе разрушение эритроцитов происходит в капиллярах почек (почечный гемолиз). Свободный Гб поступает в повышенном количестве в плазму и если его содержание выше 1 г/л, то он весь связаться с гаптоглобином не может. Избыток его проходит через почечный фильтр и выделяется с мочой в неизменном виде, за счет чего она становится темно-коричневого или черного цвета (гемоглобинурия). При прохождении через канальцы почек Гб частично разрушается откладывается в эпителии канальцев, появляется в моче в виде гемосидерина (гемосидеринурия). Последний может откладываться во внутренних органах (гемосидероз). Может протекать с лихорадкой, ознобом, тахикардией и болью в спине. Уровень гаптоглобина сыворотки понижен, так как этот белок связывается со свободным гемоглобином. При тяжелом гемолизе свободный гемоглобин определяется в плазме и моче. Гемоглобинурия может стать причиной почечной недостаточности. Начиная с 7 сут от гемолитического криза в моче выявляется гемосидерин.
По течению гемолиз может быть острым или хроническим.
Лабораторная диагностика. В пользу гемолитической анемии свидетельствует бледность кожных покровов с желтушным оттенком. При лабораторном обследовании отмечается повышение уровня непрямого билирубина в сыворотке, снижение сывороточного гаптоглобина, при тяжелом гемолизе - снижение гемоглобина и гемоглобинурия. Отмечается изменение формы эритроцитов: микросфероциты, мишеневидные и т.д. Осмотическая резистентность резко снижается. В зависимости от степени гемолиза отмечается рост числа ретикулоцитов. Число тромбоцитов - в норме. Число лейкоцитов в период кризисов растет, с нейтрофильным сдвигом влево. Все гемолитические анемии - нормо - или гиперхромные, за исключением талассемии, которая всегда гипохромная.