Анатомия, гистопатология, физиология кожи
Государственное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
«БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ
МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И
СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ»
ОСНОВЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ
Учебное пособие
Уфа 2008
УДК 616.97:616.5(07)
ББК 55.8 я 7
0-75
Основы дерматовенерологии: Учебное пособие / Составители: Гафаров М.М., Терегулова Г.А., Выговская Т.Л., Хисматуллина З.Р., Кудашев Н.Ю. – Уфа: Изд-во ГОУ ВПО «Башгосмедуниверситет Росздрава». – 2008. – 251с.
Учебное пособие «Основы дерматовенерологии» составлено в соответствии с типовой программой по кожным и венерическим болезням для студентов высших медицинских учебных заведений (М., 1999), на основании рабочих программ (Педиатрия - 2007, Лечебное дело - 2007) и соответствии с требованиями Государственного образовательного стандарта высшего профессионального образования по специальностям – 060101 - Лечебное дело и 060103 - Педиатрия.
Учебное пособие является ценным дополнением к современным учебникам по дерматовенерологии. В учебном пособии изложены вопросы общей дерматологии и рассмотрены основные нозологические формы дерматозов и инфекций, передаваемых половым путем с учетом регионального компонента.Рекомендуется использовать пособие при подготовке к практическим занятиям после изучения соответствующего раздела учебника. Пособие предназначено для студентов, обучающихся по специальностям: 060101 – Лечебное дело и 060103 – Педиатрия.
Рекомендовано в печать Координациооным научно-методическим советом и утверждено решением Редакционно-издательского совета (РИС) ГОУ ВПО «Башгосмедуниверситет Росздрава»
Рецензенты: Е.В. Орлов, зав. кафедрой дерматовенерологии Самарского государственного медицинского университета, д.м.н., профессор
Ю.Н. Ковалев, зав. кафедрой дерматовенерологии Челябинской государственной медицинской академии, д.м.н., профессор
Д.Х.Хунафина, зав. кафедрой инфекционных болезней Башкирского государственного медицинского университета, д.м.н., профессор
ГОУ ВПО «Башкирский государственный
медицинский Университет Росздрава»,2008.
ОГЛАВЛЕНИЕ
ОБЩАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ………………………..…………………….…5
Анатомия, гистопатология, физиология кожи……………………….…..5
Общая симптоматология болезней кожи ……………………………..…16
Методика обследования дерматологического больного…………….….19
КОЖНЫЕ БОЛЕЗНИ................................................ ……………….…...23
Гнойничковые заболевания (пиодермии)…………………………….….23
Чесотка………………………………………………………………….….34
Грибковые заболевания......................................... ……………….…...39
Туберкулез кожи.................................................... …………….……...77
Вирусные болезни.................................................. ……………………81
Псориаз...... ............................................................. ……………………96
Красный плоский лишай…………………………………………………109
Пузырные дерматозы……………………………………………………..116
Красная волчанка………………………………………………………….122
Склеродермия……………………………………………………………...125
Артифициальные дерматиты……………………………………………...130
Экзема………………………………………………………………………131
Токсикодермии……………………………………………………………..135
Зудящие дерматозы………………………………………………………...136
Нейродерматозы……………………………………………………………139
Профессиональные заболевания кожи……………………………………149
ВЕНЕРОЛОГИЯ……..……………………………………………………….151
СИФИЛИС Этиолгия…….………………………………………………...153
Экспериментальный сифилис……………………………………………..154
Течение сифилиса…………………………………………………………..154
Иммунитет при сифилисе………………………………………………….156
Первичный период сифилиса………………………………………………157
Вторичный период сифилиса………………………………………………160
Третичный период сифилиса……………………………………………….162
Врожденный сифилис……………………………………………………….165
Серологическая диагностика сифилиса……………………………………174
Основные принципы лечения больных сифилисом……………………….177
Гонорея……………………………………………………………………….190
Мочеполовой трихомониаз………………………………………………….204
Хламидиоз…………………………………………………………………….208
Бактериальный вагиноз………………………………………………………212
Микоплазмоз…………………………………………………………………..214
Инфекция, вызванная вирусами иммунодефицита………………………....216
Принципы лечения венерических больных………………………………....218
Организация борьбы с венерическими заболеваниями…………………….223
ПРИЛОЖЕНИЕ
Схема истории болезни…………………………….…………………………..224
Тестовые задания для проверки исходного уровня знаний с эталонами ответов ……………………………………………………………………………………226
ОБЩАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ
АНАТОМИЯ, ГИСТОПАТОЛОГИЯ, ФИЗИОЛОГИЯ КОЖИ
Кожа – сложный и полифункциональный орган тела человека, осуществляющий связь организма с внешней средой.
Кожа покрывает всю поверхность тела человека, переходя в области естественных отверстий в слизистую оболочку. Общая поверхность кожного покрова составляет около 1,5 м² у взрослых, у новорожденных - в 6 - 8 раз меньше. Вес кожи вместе с подкожной клетчаткой у взрослого человека составляет -17,7 % общей массы тела. Кожа прикреплена к подлежащим фасциям соединительнотканными тяжами (retinacula cutis), от которых зависит возможность образования складок при оттягивании кожи.
Цвет кожи зависит от количества пигмента - меланина и от кровоснабжения (поверхностной сети кровеносных сосудов). Пигмент кожи (меланин) образуется в меланоцитах и откладывается в базальном слое эпидермиса и корковом слое волоса. По всей поверхности кожи видны бороздки и возвышения, составляющие кожный рисунок. Особенно хорошо выражен рисунок кожи на пальцах. Следует подчеркнуть, что он является строго индивидуальным, на чем и основана дактилоскопия.
Кожа состоит из 3-х отделов: поверхностного - эпидермиса, среднего - дермы и глубокого - подкожной жировой клетчатки или гиподермы.
Эпидермис можно разделить на 5 слоев. Самый нижний слой называется базальным и состоит из одного ряда призматических клеток. Помимо них в базальном слое можно обнаружить в меньшем количестве своеобразные дендритические клетки.
В базальном слое происходит размножение, за счет чего пополняются все слои эпидермиса. В клетках базального слоя откладывается пигмент меланин, образующийся меланоцитами - дендритическими клетками.
Следующий – шиповидный - слой эпидермиса состоит из 5 - 6 рядов полигональных клеток со слабо окрашенным ядром, соединенных между собой протоплазматическими отростками. В межклеточных канальцах циркулирует лимфа, питающая эпидермис. Изредка в этом слое можно обнаружить митозы. Основной особенностью клеток этого слоя является наличие в их протоплазме особых тонофибрилл.
Базальный и шиповидный слои образуют вместе так называемый мальпигиев слой эпидермиса, в пределах которого разыгрываются основные патологические и физиологические процессы, в особенности при экссудативных дерматозах.
Зернистый слой состоит из 1 - 3 рядов клеток, содержащих в цитоплазме зернышки «кератогиалина», но это вещество, как оказалось, не является ни кератином, ни гиалином, а близко по своей структуре к ДНК.
Вышележащий стекловидный или блестящий слой состоит из плоских, лишенных ядер клеток, содержащих белковое вещество элеидин. Стекловидный слой хорошо выражен на ладонях и подошвах.
Самый поверхностный роговой слой эпидермиса состоит из мелких безъядерных клеток, содержащих кератин. Толщина этого слоя различна на отдельных участках. Наиболее развит он на ладонях и подошвах.
Граница между эпидермисом и дермой неравномерная. Многочисленные закругления (отростки) проникают в дерму, которая располагается между ними в виде так называемых кожных сосочков (сосочков дермы).
Дерма, или собственно кожа, состоит из 2-х слоев: поверхностного - со-сочкового и более глубокого - сетчатого. Строение дермы таково, что она образована переплетающимися коллагеновыми и эластическими волокнами и незначительным количеством клеточных элементов. Между волокнами соединительной ткани располагается бесструктурное аморфное межуточное вещество. Кроме того, в составе дермы имеются аргирофильные волокна, которые на границе с эпидермисом образуют нежноволокнистую сеть и вместе с межуточным веществом формируют базальную мембрану, имеющую большое значение в обменных процессах между эпидермисом и дермой.
Наличие коллагеновых и эластических волокон обеспечивает упругость кожи.
Гиподерма (подкожная клетчатка) состоит из переплетающихся пучков рыхлой волокнистой ткани, между которыми располагаются скопления жировых клеток. От степени плотности и от длины эластических и коллагеновых пучков зависит степень подвижности кожи над подлежащими тканями и органами. Толщина гиподермы различная на разных участках кожи, зависит от возраста и упитанности. Подкожная жировая клетчатка защищает кожу от разрывов и охлаждения.
Кожа богато снабжена кровеносными сосудами. Проникающие в кожу кровеносные сосуды проходят подкожную клетчатку и образуют два сплетения - глубокую сеть кровеносных сосудов, расположенную между собственно кожей и подкожной клетчаткой, и поверхностную сеть, расположенную в подсосочковом слое. Сосуды, отходящие от этих сплетений, подходят к волосяным фолликулам, сальным и потовым железам. В сосочках кожи имеется капиллярная сеть, за счет которой осуществляется питание эпидермиса.
Кожа снабжена нервами цереброспинальной (чувствительные нервы) и вегетативной (сосудодвигательные нервы, снабжающие гладкую мускулатуру) нервной системы. Кожа является обширным рецепторным полем. Среди концевых нервных аппаратов различают следующие образования: осязательные экстерорецепторы, определяющие тактильную чувствительность тельца Мейснера, осязательные клетки Меркеля. Колбы Краузе - холодовые рецепторы. Тельца Руффини расположены в дерме и воспринимают чувство тепла. Тельца Фатера-Пачини воспринимают чувство глубокого давления.
В эпидермисе имеются многочисленные свободные нервные окончания, воспринимающие чувство боли. Особенно много их на ладонях, подошвах, губах.
Кожа включает в себя придатки - волосы, железы (потовые и сальные), ногти.
Волосы развиваются из покровного эпителия. Они появляются к концу 3 месяца внутриутробной жизни и сначала покрывают весь кожный покров за исключением ладоней и подошв. Это мягкие бесцветные пушковые волосы. В дальнейшем определяется 3 типа волос: длинные, щетинистые, пушковые.
В волосе различают стержень, то есть ту его часть, которая выступает над поверхностью кожи, и корень, который находится в волосяном мешке и представляет собой выпячивание эпидермиса в дерму. Волос в глубине фолликула заканчивается расширением, так называемой луковицей, охватывающей волосяной сосочек. Волосяной сосочек является соединительнотканным выступом, обильно снабженным сосудами и нервами, обеспечивающими питание волосяной луковицы, за счет которой происходит рост волоса.
Волос состоит из мозгового, коркового вещества и кутикулы. На границе верхней и средней трети волосяного мешка в него открываются выводные протоки одной или нескольких сальных желез. Волосяной фолликул, имеющий цилиндрическую форму, на поверхности кожи заканчивается своеобразным расширением, так называемой воронкой фолликула (устье волосяного фолликула), в котором находится стержень волоса. Стенка волосяного фолликула выстлана покровным эпителием, который в области воронки сохраняет все свои слои, а ниже воронки эпителий, выстилающий фолликул, состоит лишь из клеток базального и шиповидного слоев и называется наружным корневым влагалищем.
Внутреннее волосяное влагалище, состоящее из кутикулы, слоев Генле и Гексли, располагается между корнем волоса и наружным волосяным фолликулом и доходит до впадения протоков сальных желез. Рост длинных волос продолжается от 6 месяцев до 3-х лет.
Сальные железы относятся к группе альвеолярных желез, каждая железа состоит из долек. Они окружены соединительнотканной капсулой и располагаются в глубоких слоях дермы всюду, кроме ладоней и подошв. По типу секреции эти железы относятся к голокриновым железам, то есть их секрет образуется за счет разрушения клеток, он является результатом дегенерации эпителия и состоит из воды, глицериновых жиров, жирных кислот, эстеров холестерина, белковых продуктов. Имеются сальные железы, которые имеют самостоятельный выводной проток. Жир, выделяемый сальными железами, обеспечивает эластичность кожи, предохраняет роговой слой от мацерации и ограничивает испарение жидкости с поверхности кожи.
Потовые железы являются по строению трубчатыми железами. Секреторная часть их в виде клубочка располагается в коже или подкожной клетчатке. Выводной проток оканчивается отверстием - потовой порой. Количество потовых желез достигает 3,5 млн. По типу секреции они подразделяются на эккриновые и апокриновые. В эккриновых железах клетки при секреции сохраняются.
Апокриновые потовые железы развиваются к периоду половой зрелости. Секреция их осуществляется таким образом, что при этом происходит частичная гибель секреторных клеток.
Выделяемый эккриновыми потовыми железами пот имеет слабокислую реакцию и содержит воду, хлорид натрия и калия, аммиак, мочевину, ароматические кислоты, следы мочевой кислоты, белка, железа, фенола и др. Наличием кислот объясняется кислая реакция пота и своеобразный его запах. Секреторная функция потовых желез находится под влиянием центральной нервной системы. Количество пота колеблется в зависимости от температуры тела и окружающей среды. Пот, увлажняя поверхность кожи, препятствует высыханию эпидермиса, испаряясь, он усиливает теплоотдачу, то есть способствует терморегуляции и выводит из организма ненужные продукты обмена.
Ноготь представляет собой плотную роговую пластинку. Участок кожи, на котором лежит ногтевая пластинка, называется ногтевым ложем. В ногте различают тело ногтя и корень - задняя часть ногтя. Сзади и с боков ноготь покрыт ногтевыми валиками.
Эпителиальная часть ногтевого ложа, на которой лежит корень ногтя, носит название матрицы. За счет нее происходит рост ногтя, полностью обновляется ногтевая пластинка в течение 115 дней.
Мускулатура кожи представлена единичными поперечно-полосатыми волокнами в коже лица и гладкими мышцами, которые расположены под сальными железами. Сокращаясь, мышца поднимает волос, который при этом сжимает сальную железу, что способствует выделению кожного сала.
Гистопатология кожи
1. Гиперкератоз - утолщение рогового слоя.
2. Паракератоз - сохранение в роговом слое клеток с ядрами.
3. Акантолизис - расплавление межклеточных эпителиальных мостиков, что ведет к образованию полостей в эпидермисе.
4. Акантоз - размножение клеток шиповидного слоя, гребешки эпидермиса глубоко вдаются в дерму.
5. Папилломатоз - разрастание сосочков дермы.
6. Гранулез – утолщение зернистого слоя эпидермиса.
Три вида отека эпидермиса
1. Внутриклеточный отек - вакуольная дегенерация, образование перинуклеарных вакуолей в цитоплазме эпидермоцитов.
2. Межклеточный отек - спонгиоз.
3. Баллонирующая дегенерация - избыточное количество жидкости в клетках и вне их, в связи с чем клетки наподобие шаров (баллонов) плавают в этой жидкости.
Контрольные вопросы к теме
1. Из каких отделов состоит кожа?
2. За счет какого слоя осуществляется размножение эпидермиса?
3. Где откладывается пигмент в эпидермисе?
4. Как осуществляется иннервация кожи?
Физиология кожи
Кожа является барьером между внешней средой и организмом человека, частью организма, теснейшим образом связанной с другими органами и системами. Функции кожи весьма разнообразны.
1. Защитная функция. Наряду с другими физиологическими функциями, кожа представляет орган защиты организма от вредных воздействий внешней среды. Кожа может выдерживать различные механические воздействия благодаря присущей эластичности за счет наличия коллагеновых и эластических волокон, упругой подстилки в виде подкожной жировой клетчатки и прочного рогового слоя.
Химические вещества, попадающие на кожу, задерживаются роговым слоем. После повреждения рогового слоя они могут попадать в кровь и лимфатические пути.
Кожа защищает организм от повреждающего действия солнечного света благодаря наличию в ней пигмента меланина, который поглощает ультрафио-летовые лучи. Благодаря перечисленным защитным свойствам, через здоровую, неповрежденную кожу не проникают попавшие на нее микроорганизмы.
Кроме того, кожа обладает и бактерицидными свойствами. Эти функции кожи объясняются тем, что ее поверхность покрыта водно-липидной мантией с кислой реакцией (РН 5,0-6,0). Стерилизующие свойства кожи обусловливаются также бактерицидными свойствами секрета потовых и сальных желез и постоянным отшелушиванием рогового слоя.
2. Кожа - орган чувств. Через большое количество разнообразных анали-заторов воспринимаются ощущения прикосновения, давления, холода, тепла, боли. Рецепторы кожи передают раздражения в кору головного мозга, где они анализируются и осознаются в виде определенного чувства. Кожная чувствительностъ наиболее выражена на концах пальцев и кайме губ.
3.Функция терморегуляции. Функция терморегуляции осуществляется за счет теплоообразования и теплоотдачи. Существует два вида теплорегуляции: химическая и физическая. Химическая теплорегуляция сводится к увеличенному потреблению организмом в холодное время года жиров, а в теплое время углеводов. Физическая теплорегуляция осуществляется главным образом кожей и сводится к регулированию теплоотдачи в организме. 82 % всей теплоотдачи осуществляется кожей путем лучеиспускания, теплопроведения и испарения воды (пота) с поверхности кожи. При повышении внутрикожной или внешней температуры кровеносные сосуды расширяются, приток крови увеличивается и теплоотдача через кожу усиливается. При усиленной теплоотдаче значительно увеличивается интенсивность деятельности потовых желез, а вместе с этим и теплоотдача путем испарения пота. При воздействии холода происходит сужение кровеносных сосудов, что ведет к уменьшению притока крови к коже и ослаблению теплоотдачи.
4.Секреторная функция. Секреторная функция кожи осуществляется деятельностью сальных и потовых желез. Сальные железы предохраняют кожный покров от чрезмерной сухости, от проникновения различных химических веществ (кроме растворимых в жирах). Общее количество сала,- выделяемое за неделю - от 100 до 300 г. Оно выделяется в различные возрастные периоды по разному. Состав сала: натуральный жир, эстеры холестерина, свободные жирные кислоты, фосфаты, хлориды.
Суточное количество пота зависит от температуры окружающей среды. В среднем - от 600 до 900 г., а в особых условиях до 2 литров и более. Потовые железы выделяют пот слабо кислой реакции. При заболеваниях кожи она может отклоняться в кислую и щелочную стороны. Состав пота: вода, мочевина, следы мочевой кислоты и другие вещества (ртуть, мышьяк и ненужные продукты обмена). Функция потовых желез контролируется нервной системой.
5. Во всех видах обмена веществ кожа принимает активное участие. В водном обмене кожа является самым важным, после мышц, депо. Кожа содержит 62 - 71 % воды. Через кожу выделяется воды вдвое больше, чем через легкие. Нарушение водного обмена наблюдается при различных заболеваниях, а также приприме нении некоторых лекарств, например кортикостероидов. По интенсивности таких видов обмена, как минеральный и водный обмен, кожа незначительно уступает таким органам, как печень и мышцы. При повышенном введении в организм NaCl ткани могут удерживать воду. При некоторых кожных болезнях (экзема, нейродермит) употребление соленой пищи ведет к отеку и обострению процесса. Нарушение обмена Са, К, Na может привести к различным патологическим состояниям.
Углеводный обмен. Количество сахара в коже зависит от содержания сахара в крови, но по его количеству не всегда можно судить о содержании его в коже. Нарушение углеводного обмена отражается на состоянии кожи (почесуха, нейродермит) и сопровождается скрытой гипергликемией.
Кожа играет большую роль в белковом обмене. При образовании белков много их остается в коже. Об интенсивности белкового обмена судят по наличию остаточного азота. Значительные изменения показателей остаточного азота наблюдаются при зудящих дерматозах.
Кожа принимает участие в витаминном обмене. Так, витамин А участвует в образовании рогового слоя, витамин С - в образовании меланина. Авитаминозы и гиповитаминозы ведут к изменениям кожи, например при недостатке витаминов А, В, С.
6.Резорбционная (всасывательная) функция кожи. Резорбционная функция кожи ограничена. Через неповрежденную кожу проникают газообразные и летучие вещества (хлороформ, эфир, салициловая кислота, сера, резорцин и др.) В кожу могут проникнуть и некоторые химические вещества, растворимые в жирах и летучих жидкостях. Димексид (ДМСО-диметилсульфоксид), являющийся универсальным растворителем, хорошо проникает через неповрежденную кожу и может служить проводником растворенных в нем медикаментов в глублежащие ткани.