Определение минеральных (неорганических) веществ

Определение количества этих веществ в моче (хлориды, кальций, натрий и др.) производят парал­лельно с определением их в крови больного.

Хлориды. Важное диагностическое значение имеет выявление в моче пониженного или повышенного содержания хлоридов. Здоровый человек выделяет за сутки 8-18 г хлористого натрия. Гипохлорурия наблюдается при уменьшении количества клубочкового фильтрата (хронический неф­рит) или увеличенном обратном всасывании в канальцах почки (гипер­функция надпочечников и передней доли гипофиза), острых лихорадоч­ных состояниях, частой рвоте, отеках, наличии в организме экссудатов, транссудатов, пневмонии. Важен факт уменьшения количества хлори­дов, натрия с одновременным снижением диуреза при исследовании мочи, взятой из каждой почки (тест Говарда) для распознавания одно­стороннего стеноза почечкой артерии, приводящего к артериальной гипертонии. Определяют количество хлоридов в моче методом Фольгарда.

Кальций. За сутки здоровый человек выделяет с мочой 100-300мг кальция. Повышенное содержание кальция в моче может быть при туберкулезе, нефролитиазе, гиперпаратиреоидизме, пониженное - при тетании. Для определения кальция в моче пользуются пробой Сулковича.

Натрий и калий. За сутки взрослый человек выделяет до 3000 мг калия и до 5000 мг натрия (соотношение 3:5). Их содержание в моче определяют методом пламенной фотометрии.

Азотистые вещества. В моче азотистые вещества (мочевина, креатинин и др.) выделяются в весьма значительных количествах, превышающих содержание их в крови в 100 раз и более.

Микроскопия осадка мочи - один из основных компонентов анализа мочи, особенно когда речь идет о заболеваниях почек и мочевых путей. Для получения сравнимых результатов мочевой осадок должен обраба­тываться одним и тем же способом. Следует забирать постоянно одно и тоже количество мочи (10 мл), предварительно перемешанной, и центрифугировать в одинаковых условиях (5 минут при 1500 оборотах).

Осадок мочи может быть гнойным, слизисто-гнойным, кровянистым, солевым и т. д. Необходимо обращать внимание на величину и характер осадка. Так, соломенно-желтая моча может дать при центрифугирова­нии незначительный кровянистый осадок. При этом в поле зрения микроскопа может быть до 100 и более эритроцитов. Такое же количе­ство эритроцитов можно найти в осадке мочи при гематурии, но объем осадка в пробирке будет равен 1-2 мл.

Определение микроальбуминурии.Одним из ранних признаков поражения почек у больных сахарным диабетом и гипертонической болезнью является микроальбуминурия. У здоровых людей экскреция белка с мочой составляет менее 150 мг/дл, а экскреция альбуминов с мочой - менее 30 мг/дл (таб.14). При отсутствии инфекции мочевыводящих путей и острого заболевания повышенная экскреция альбуминов с мочой, как правило, отражает патологию клубочкового аппарата почек. Микроальбуминурией считается тот диапазон концентраций альбуминов, который не определяется обычными методами (например, путем осаждения сульфосалициловой кислотой), - от 30 до 300 мг/сут или от 20 до 200 мкг/мин.

Таблица 14. Определение микроальбуминурии

Скорость экскреции альбуминов с мочой	30-300 мг/24 ч
Скорость экскреции альбуминов с мочой	20-200 мг/мин
Содержание альбуминов в ранней утренней порции мочи	30-300 мг/л
Содержание альбуминов в ранней утренней порции мочи	30-300 мг/г (в США)
Отношение альбумины : креатинин	2,5-25 мг/ммоль* (в странах Европы)

Примечание. У женщин нижний предел отношения альбумины : креатинин составляет 3,5 мг/ммоль, поскольку у них меньше экскреция креатинина.

Для количественного определения уровня экскреции альбуминов с мочой используются радиоиммунные, иммуноферментные и иммунотурбидиметрические методы. Обычно содержание альбуминов определяют в моче, собранной за 24 часа, хотя удобнее использовать для этой цели либо первую утреннюю порцию мочи, либо мочу, собранную утром за 4 часа, либо мочу, собранную за ночное время (за 8-12 часов). Если содержание альбуминов определяется в первой утренней порции или в порции мочи, собранной в ночное время, то уровень экскреции альбуминов с мочой выражают в мг на 1 л мочи.

При скрининге для выявления микроальбуминурии допустимо использовать специальные тест-полоски, например, Micro-Bumin test (с пределом чувствительности более 40 мг/л) или Albu-Sure test (с пределом чувствительности более 20 мг/л). Но при положительном результате этих тест-полосок наличие микроальбуминурии необходимо подтвердить с помощью количественных или полуколичественных методов определения экскреции альбуминов с мочой.

Экскреция альбуминов с мочой колеблется в течение суток в широких пределах. Например, в ночное время экскреция альбуминов с мочой на 30-50% меньше, чем в дневное время, что, по-видимому, связано с тем, что ночью в горизонтальном положении ниже уровень системного артериального давления (АД), почечный плазмоток и скорость клубочковой фильтрации. С другой стороны, уровень экскреции альбуминов с мочой значительно возрастает в вертикальном положении и после физической нагрузки: от 30 до 300 мг/л.

Экскреция альбуминов с мочой значительно увеличивается при повышенном потреблении белков с пищей, после тяжелой физической нагрузки, у больных с инфекцией мочевыводящих путей и сердечной недостаточностью, а также с некоторыми другими заболеваниями. С другой стороны, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента и нестероидные противовоспалительные препараты могут уменьшать экскрецию альбуминов с мочой.

Скорость экскреции альбуминов с мочой в значительной мере зависит от возраста и расы, а также - массы тела и уровня АД. Аномальная экскреция альбуминов с мочой чаще встречается у лиц пожилого возраста, чем у более молодых; чаще у негров, чем у белых. Микроальбуминурия часто сочетается с ожирением и артериальной гипертензией. У курильщиков экскреция альбуминов с мочой выше, чему некурящих.

Учитывая значительную вариабельность экскреции альбуминов с мочой, диагностическое значение имеет лишь персистирующая микроальбуминурия, под которой понимают обнаружение микроальбуминурии не менее, чем в двух из трех последовательных анализах мочи, выполненных за 3-6 месяцев.

Морфология осадка мочи

Среди элементов мочевого осадка разли­чают органические и неорганические элементы мочевого осадка.

Органические элементы мочевого осадка: эпите­лиальные клетки, эритроциты, лейкоциты, цилиндры. Эпителиальные клетки в нормальной моче бывают трех видов: плоские, цилиндриче­ские и круглые.

Неорганические элементы мочевого осадка – кристалы солей.

Эритроцитурия. Нахождение единичных эритроцитов в осадке мочи - явление нормальное (0-2 в п/з). Только в тех случаях, когда находят эритроциты в каждом поле зрения микроскопа (более 1000 в 1 мл мочи), можно гово­рить о микрогематурии. Если присутствие крови влияет па окраску мочи (1 мл крови в 1 л мочи), то говорят о макрогематурии.

Цилиндрурия. Единичные цилиндры можно обнаружить в осадке мочи здорового человека. Появление большого количества цилиндров (более 100 в 1 мл) - явление патологическое, причем оно более показательно для органического заболевания почек, нежели гематурия и протеинурия. Цилиндры бывают истинными и ложными. Под ложными имеют в виду слизистые тяжи цилиндроиды, солевые цилиндры. Истинные цилинд­ры - это слепки почечных канальцев. Образование их зависит от кон­центрации мочи, характера растворенных в ней частиц, наличия мукопротеидов. В зависимости от того, какие частицы и в каком количестве прилипают к белковому слепку цилиндра, различают гиалиновые, зер­нистые, восковидные, эпителиальные, эритроцитарные, лейкоцитарные. Величина цилиндра зависит от просвета канальца, в котором он орга­низовался.

Лейкоцитурия. В моче здорового человека можно обнаружить до 6-8 лейкоцитов в поле зрения или 4000 в 1 мл мочи. Наличие большого чис­ла лейкоцитов свидетельствует о воспалительном процессе в органах мочевой и половой систем. Отсутствие лейкоцитов в щелочной моче еще не свидетельствует об отсутствии лейкоцитурии, так как лейкоциты могут под­вергнуться распаду вследствие щелочного брожения. В таких случаях моча содержит много слизи. Для выявления истинного характера осадка анализ следует повторить.

Особую роль выявление лейкоцитурии играет у больных пиелонефритом, так как это заболевание длительное время может протекать латент­но и проявлять себя только наличием в моче лейкоцитов и бактерий.

Количество форменных элементов определяют в моче: выделенной за сутки (метод Аддиса-Каковского, норматив – эритроциты до 2·10⁶ /в сутки, лейкоциты до 4·10⁶ / в сутки, цилиндры до 2·10⁶ / в сутки), за час (метод Рофе), за минуту (метод Амбурже). Принципиально от них не отли­чается метод Нечипоренко, при котором определяют количество форменных элементов в 1 мл мочи. При воспалительных процес­сах в паренхиматозных органах мочевой и половой систем (почки, простата, семенные пузырьки) в моче появляется особый вид лейкоцитов, которые в результате изменения их осмотической резистентности своеобразно реагируют на колебания осмотического давления внешней среды. Такие лейкоциты получили название «активных». Если у больного пиелонефритом наступило нарушение концент­рационной способности почек, сопровождающееся изостенурией, «актив­ные» лейкоциты начинают увеличиваться в объеме, в их цитоплазме появляется движение гранул, а при окраске водно-алкогольной смесью сафронина и генцианвиолета они приобретают бледно-голубой цвет. По­добные лейкоциты известны как клетки Щтернгаймера-Мальбина. Появление клеток Штернгаймера-Мальбина указывает на далеко за­шедший воспалительный процесс, сопровождающийся изостенурией. Эти клетки могут появиться при чрезмерной водной нагрузке у больного простатитом. «Активные» лейкоциты находят в боль­шом количестве в моче при остром и хроническом пиелонефрите, проста­тите, воспалении парауретральных желез.

В моче здорового человека, собранной стерильно, бактерии не должны содержаться либо число их может быть весьма незначительным вследст­вие возможного загрязнения мочи. Сам факт обнаружения бактерий - бактериурия - еще не говорит о воспалительном процессе в мочевых органах. Решающую роль приобретает количественное их определение. У взрослых наличие в I мл мочи более 10⁵ микробных тел можно расценивать как косвенный признак воспалительного процесса в моче­вых органах. У детей нормальным считается присутствие 100-1000 мик­робных тел в 1 мл мочи.

Из возбудителей чаще других из мочи выделяют кишечную палочку, протей, синегнойную палочку, энтерококк. Для бактериологического ис­следования мочи как у мужчин, так и у женщин может использоваться средняя порция мочи.

Для определения степени бактериурии применяются следующие методы:

1. Бактериологические;

2. Химические, основанные на выявлении продуктов жизнедеятельности бактерий;

3. Бактериоскопические.

Функциональные пробы

Измерение суточного диуреза

Учитывается количество всей жидкости, введенной энтерально и парентерально и общего количества выведенной мочи. Масса съеденных фруктов принимается целиком за количество поглощенной жидкости.

Олиго-анурия- резкое уменьшение выделения почками мочи.

Олгоурия –количество мочи от 100 до 500мл./сут.

Анурия - количество мочи менее 100мл./сут.

Истинная олиго-анурия является чаще всего проявлением острых токсикоинфекционных поражений почек и шоковой почки, обусловлен­ной нарушением кровоснабжения их, реже она возникает при остром диффузном гломерулонефрите. В этих случаях олиго-анурия сопро­вождается азотемией и сочетается со значительным снижением удель­ного веса мочи. Однако даже значительная олигоурия до 0,4-0,5 л, при высокой концентрации мочи вполне совместима с удовлетворитель­ным и даже хорошим освобождением организма от азотистых шлаков, что имеет место, например, у больных с нефротическим синд­ромом или застойной почкой при сердечной недостаточности.

Полиурия- обильное выделение мочи более 2000мл./сут., также может являться определенным показателем нарушения функции почек. При сморщи­вании почек часто наблюдается полиурия, которую неправильно ранее называли компенсаторной, так как она связана не с повышением функ­ции почек, а с резким снижением реабсорбционной функции канальцев. Полиурия характерна и для некоторых эндокринных заболеваний, например, сахарного диабета, при котором она сопровождается высоким удельным весом мочи. При несахарном диабете полиурия характери­зуется низким удельным весом мочи, обусловленным нарушением кон­центрационной способности дистального отдела почечных канальцев, регулируемого антидиуретическим гормоном гипофиза.

Проба Зимницкого

Проба Зимницкого имеет преимущество в том, что проводится без всяких нагрузок в обычных условиях жизни и питания больного и отражает приспособляемость работы почек в привычных условиях.

Ход исследования. В течение суток при этой пробе собирают мочу за каждые 3 часа. В каждой порции определяют коли­чество и относительную плотность мочи, отдельно вычисляют дневной и ночной диурез.

Интерпретация полученных данных. В результате подобных ис­следований в норме обычно обнаруживаются значительные колеба­ния, как количества, так и относительной плотности мочи в отдельных порциях. Здоровый человек выделяет с мочой 75% выпитой жидкости, большая часть выводится в течение дня - 2/3 суточного диуреза, меньшая ночью - 1/3 суточного диуреза. Патологические результаты пробы Зимницкого могут указывать на нарушение почечной функции. Если дневной диурез становится равным ночному или ночной диурез преобладает (никтурия), это может свидетельствовать о недостаточности кровообращения, либо об ограничении концентрационной способности почек.

Наибольшее значение имеет монотонный характер отдельных порций мочи в отношении одинакового количества вы­деляемой мочи и удельного веса. Это указывает на понижение при­способляемости почек к меняющимся условиям питания и жизни в те­чение дня. Проба Зимницкого может указывать на на­рушение концентрационной функции почек, но менее надежно, чем проба с сухоедением, так как последняя дает возможность выявить максимальную концентрационную способность почек. Относительная плотность мочи при пробе Зимницкого не менее 1025-1026 делает излишней последующую пробу с сухоедением. При нарушении азотовыделительной функции почек, когда проба с сухоедением является для больного вредной, по пробе Зимницкого вполне возможно судить о концентра­ционной способности почек.

Пробы с сухоедением

Проба Аддис и Шевки. Ход исследования. Концентра­ционная способность почек оценивается по результатам измерения относительной плотности мочи. Во-первых, в порции мочи, выделенной за 12 ноч­ных часов (с 8 часов вечера до 8 часов утра), после лишения жидкости с утра предыдущего дня. Затем в течение дня до 8 часов вечера при по­стельном режиме больной собирает несколько порций мочи, в которых исследуют относительную плотность при продолжающемся сухоедении.

Концентрационная проба Фишберга. Ход исследования. Лишение воды продолжается от 12 часов дня после обычного завтрака и до 10 часов утра следующего дня. В 18 часов больной получает обед без жидких блюд, преимущественно состоящий из белковых продуктов. Относительную плотность исследуют в трех порциях мочи, выделенных на следу­ющее утро после начала сухоедения. Первую из них собирают после пробуждения (в 8 часов утра), вторую - после часового лежания в постели в бодрствующем состоянии (в 9 часов утра), а третью - после вставания и пребывания в условиях обычной смены вертикального и сидячего положения (в 10 часов утра).

Проба Фольгарда на концентрацию и разведение. Предложена Фольгардом в 1910 г. Утром натощак после нагрузки 1500 мл воды собирают получасовые порции мочи в течение 4 часов. В дальнейшем в течение суток производится сбор мочи уже при сухоедении. Во всех порциях мочи определяют количества выде­ленной мочи и относительную плотность.

Предполагалось, что проба даст возмож­ность:

1) Судить о способности почек выделять воду из организма, на фоне водной нагрузки, по быстроте и степени снижения удельного веса мочи,

2) Оценивать концентрационную способность почек по степени повышения концентрации (удельного веса) и уменьшения порций мочи в условиях сухоедения.

Но, учитывая все вышесказанное, в отно­шении значения пробы на разведение для оценки функции почек, проба Фольгарда сохранила свое значение для клиники главным образом во второй части, т. е. как проба на концентрацию.

Интерпретация полученных данных. В результате проб с сухоеде­нием у лиц с нормальной концентрационной функцией почек количество мочи в отдельных порциях резко падает до 30-60 мл; за сутки выде­ляется 300-500 мл.

Относительная плотность мочи в то же время нарастает и достигает в отдельных порциях 1027-1032.

При патологических нарушениях функции по­чек пробы с сухоедением сравнительно рано обнаруживают отклонение от нормы. Количество суточной мочи и величина отдельных порций становятся значительно больше, чем в норме (даже 100-150 мл). Относительная плотность ни в одной порции не достигает 1025, а часто и не пре­вышает 1016-1018 (так называемая гипостенурия). При более выра­женных нарушениях концентрационной функции почек сухоедение может вовсе не оказывать влияния на характер мочеотделения и относительная плотность мочи может оставаться постоянно низкой: в пределах 1008 – 1010 – 1012 – 1014 (изостенурией). Относительная плотность мочи при этом равна относительной плотности безбелкового фильтрата плазмы.

Гипостенурия, особенно изостенурия, является показателем глубо­ких изменений эпителия почечных канальцев. Как установлено в послед­ние годы, гипостенурия не всегда связана с вы­нужденной полиурией сморщенной почки, а может быть при острых токсикоинфекционных поражениях почек, в начале за счет дез­организации канальцевой функции из-за нередко значительных аноксе-мических повреждений, а затем за счет неполноценной функции вос­станавливающегося канальцевого эпителия.

Снижение концентрационной способности почек может зависеть и от внепочечных влияний, в частности, иметь место при понижении функции гипофиза в отношении выделения антидиуретического гормо­на, который является регулятором реабсорбции воды в дистальном отделе канальцев. Неправильный результат пробы может быть при проведении ее у больных с отеками, так как сухоедение способствует схождению отеков и низкая относительная плотность мочи может зависеть не от почечной недостаточности, а от усиленного диуреза.

Противопоказания.Пробу с сухоедением не следует проводить при указаниях на нарушение азотовыделительной функции почек.

Проба с разведением (водная проба). Принцип метода. Водная проба позволяет обнаружить способность почек быстро выделять из организма избыток воды, т. е. позволяет судить в известной степени об адаптационной способности почек и о лабильности водоотделительной функции их.

Ход исследования. Водную пробу применяют в различных ва­риантах. По Фольгарду дают больному выпить натощак 1500 мл воды, по Штраусу – 1000 мл теплой воды или жидкого чая в течение 30 – 45 минут. Затем в течение последующих 4 часов каждые полчаса соби­рают мочу отдельными порциями.

Интерпретация полученных данных. В норме здоровый чело­век выделяет 1 л в среднем за 2 часа и 1,5 л – за 3 часа. Максимальное выделение воды происходит обычно на 3-й и 4-й получас от начала исследования. В то же время уменьшается относительная плотность мочи до 1001–1000. В патологических условиях результаты пробы могут обнаружить ряд отклонений, т. е. может наблюдаться замедление выделения воды, причем за 3 часа может быть выделено всего 60 или 30% выпитого, соответственно относительная плотность мочи не снижается так резко и так быстро и остается в пределах 1004–1010. Подобные резуль­таты могут свидетельствовать о падении водовыделительной функции почек и могут быть обусловлены снижением фильтрации клубочков. Необходимо отметить, что нарушение выделения воды в пробе на разведение может в значительной степени зависеть от внепочечных факторов, в частности от нарушения эндокринной регуляции, и наблюдается при нарушении функции коры надпочечников или диэнцефально-гипофизарных расстройств.

Извращать результаты пробы на разведение могут все состояния, сопровождающиеся задержкой воды в организме. Склонность к задерж­ке жидкости в организме может появиться при предшествующей дегидратации. Результаты пробы на разведение могут быть изменены при недостаточности кровообращения, голодании, лихорадочном со­стоянии, поражении функции печени, язвенной болезни желудка и т. п. Оценка результатов пробы на разведение в отношении состояния функции именно почек довольно затруднительна, поэтому водная проба находит малое применение в клинике для суждения о функцио­нальном состоянии почек. Проба на разведение, связанная с введением в организм больших количеств жидкости, противопоказана больным с отеками, сердечной недостаточностью, острым нефритом, а также больным при обострении хронического нефрита (в связи с возможностью развития эклампсии).

Изучение фильтрационно-реабсорбционной функции почек

Исследование по креатинину. Принцип метода. Reberg исходил из представления, что креатинин полностью фильтруется клубочками и что не существует не только активной реабсорбции его в канальцах, но он не может и секретироваться канальцевыми клет­ками.

Частичная тубулярная экскреция креатинина в почках человека имеет значение только в отношении выделения экзогенного креатинина. Эндогенный же креатинин у человека выделяется с помощью фильтра­ции, не реабсорбируется и не подвергается активной секреции в каналь­цах и поэтому клиренс эндогенного креатинина достаточно хорошо отражает величину клубочковой фильтрации.

Исследования по эндогенному креатинину. Исследование произ­водится следующим образом. Утром натощак собирают часовую пор­цию мочи с помощью произвольного мочеиспускания. Определяют ко­личество ее в миллилитрах и концентрацию в ней креатинина в милли­грамм-процентах; в середине этого часа берут кровь из вены, определяют в ней концентрацию креатинина.

Расчеты:

Фильтрация равняется: F = U_kr / P_{kr *}V

,где U_kr - концентрация креатинина в моче

Р_kr - концентрация креатинина в плазме

V - минутный диурез

Реабсорбция в канальцах выражается в процентах и определяется по формуле:

Без нагрузки водой и креатинином в норме фильтрация равна в сред­нем 90 см3 (от 65,0 до 112).

Реабсорбция в норме равняется в среднем 98% (от 97 до 99%)!

Понижение реабсорбции воды на 1,5% приводит к удвоению моче­отделения!

Определение по инулину. Принцип метода. Счи­тают, что коэффициент очищения инулина - полисахарида фруктозы наиболее полно отражает состояние почечной фильтрации.

Коэффициент очищения инулина принимает за меру или стандарт фильтрации.

Лучевые методы исследования функционального состояния почек

Обзорная урография

Обзорный снимок производят после соответствующей подготовки кишеч­ника. На рентгенограмме часто удается видеть тени почек (рис. 34). Необходимо обращать внимание не только на место расположения теней почек, но и на их форму, величину и контуры. Изменение формы, величины или кон­фигурации почек позволяет заподозрить патологический процесс. Изме­нение контуров поясничных мышц или исчезновение тени одной из них должно насторожить врача в отношении воспалительного, адгезивного или опухолевого процесса в забрюшинном пространстве.

Рисунок 34. Обзорная урограмма

На обзорном снимке легко выявляются тени конкрементов, за исклю­чением уратов. Нередко тени в области мочевых путей, помимо уроконкрементов, обусловлены наличием инородных тел или лекарственных таблеток в кишечнике, каловых камней, обызвествленных лимфатических узлов брыжейки и забрюшинного пространства, а также желчных кам­ней, очагами обызвествления в туберкулезной почке и др. Тени в области таза могут зависеть от обызвествленных фиброматозных узлов матки. Сравнительно часто на обзорном снимке в позвонках, тазовых костях, ребрах обнаруживаются тени метастазов гипернефроидного рака почки, рака предстательной железы.

Камни вен (флеболиты) легко симулируют конкременты мочевых пу­тей. Они множественны, располагаются в тазе, имеют округлую форму. При атероматозе на рентгенограммах часто обнаруживаются тени обызвествленной аорты, подвздошных артерий и их ветвей.

Несмотря на ограниченное значение обзорной рентгенографии, этот метод все же позволяет распознать многие заболевания почек и мочевых путей. Нельзя приступать к более сложным рентгеноурологическим ме­тодам исследования, не произведя предварительно обзорного снимка органов мочевого тракта.

Экскреторная (внутривенная) урография

Экскреторная урография, помимо определения функционального состоя­ния почек, лоханки и мочеточников, позволяет получить представление об их морфологическом состоянии (рис. 35). Однако морфологическое состояние мочевых путей может быть выявлено на урограмме только в том случае, если почка функционирует удовлетворительно. По мере снижения почечной функции плотность тени контрастного вещества на рентгенограм­ме соответственно уменьшается. При глубоком угнетении функции почки тень контрастного вещества не выявляется.

Рисунок 35. Экскреторная урограмма

При нормальной концентрационной способности почек рентгеноконтрастное вещество, введенное в организм, выделяется почками максимум в 5% концентрации. Взрослым вводят 20 мл 35% раствора контрастного вещества в одну из перифе­рических вен, чаще всего в вену локтевого сгиба. Вводить контрастное вещество в вену следует медленно (в течение 2 минут).

При хорошей функциональной способности почек у людей молодого возраста первую урограмму следует произвести спустя 3-5 минут после начала внутривенного вливания контрастного вещества. У пожилых лиц со сниженной функцией почек первые снимки делают несколько позднее, спустя 12-15 минут. Необходимо учитывать, что многие рентгеноконтрастные вещества обладают диуретическим эффектом и, следо­вательно, ускоряют пассаж мочи. Это особенно важно учитывать у лиц пожилого возраста и у лиц, страдающих артериальной гипертонией, ко­торая способствует повышению тонуса мочевых путей и гиперкинезу. У больных артериальной гипертонией первые урограммы должны быть сделаны в среднем через 8-10 минут после начала внутривенного вве­дения контрастного вещества.

У больных, гипертонической болезнью, концентри­рованные растворы рентгеноконтрастных веществ, введенные в ток кро­ви, повышают артериальное давление.

При интерпретации урограмм обращают внимание на следующие де­тали:

· наличие одинаковой или различной интенсивности теней паренхи­мы обеих почек,

· величину, форму и положение почек,

· начало выделения контрастного вещества в чашечно-лоханочную систему почек,

· плотность теней контрастного вещества в лоханках, чашечках и мочеточниках,

· на­личие морфологических изменений со стороны верхних мочевых путей,

· состояние нервно-мышечного тонуса лоханок и мочеточ­ников,

· степень пассажа мочи,

· время появления теней контрастного веще­ства в мочевом пузыре и характер его заполнения.

Наличие пятен просветления указывает на ор­ганическое очаговое поражение паренхимы, что может наблюдаться при пиелонефрите, нефролитиазе, туберкулезе и как следствие инфаркта почки.

Отсутствие тени контрастного вещества в верхних мочевых путях с какой-либо одной стороны еще не говорит о том, что функциональная способность соответствующей почки потеряна. Подобное явление чаще всего наблюдается при почечной колике, остром нарушении пассажа мочи, обусловленном, например, обтурацией камнем верхних мочевых путей и другими причинами.

Четкость изображения мочевых путей на экскреторной рентгенограмме во многом зависит от степени кровоснабжения почки и высоты артери­ального давления. Вследствие этого можно наблюдать разные виды уро­грамм у больных гипертонией и гипотонией.

Наилучшим вариантом экскреторной урографии является так назы­ваемая инфузионная урография. Сущность ее заключается в значительном увеличении дозы рентгеноконтрастного вещества при одно­временном введении больному большого количества жидкости. По ре­зультатам инфузионная урография превосходит обычную экскреторную урографию. Она позволяет получить достаточно отчетливые изображения почек и верхних мочевых путей даже при нарушенной функции почек. В течение 6-10 минут больному внутривенно вводят большое количе­ство рентгеноконтрастного вещества (из расчета 4 мл 30% раствора на 1 кг веса), разведенного равным количеством 5% раствора глюкозы или физиологического раствора. Первый снимок производят в конце инфузии. На нем уже выявляется изображение почек, чашечно-лоханочной системы и верхней трети мочеточника. Второй-третий снимок произво­дят через 20-30 минут от начала инфузии, и тогда на рентгенограммах удается видеть весьма контрастное изображение мочевого пузыря. Тень почки в виде нефрограммы сохраняется 30-40 минут.

Абсолютными противопо­казаниями к инфузионной урографии являются:

· плазмоцитома (мно­жественная миелома)

· тяжелая сте­пень тиреотоксикоза

· глубокие функ­циональные нарушения печени и почек

· олигоанурия

Компенсирован­ная форма почечной недостаточно­сти не является противопоказанием к инфузионной урографии.

При удельном весе мочи 1008 - 1010 обычную эксреторную урогра-фию использовать не следует, по­скольку при такой гипостенурии вы­явить ясные тени контрастного ве­щества в почке на урограммах не удается. При высокой Температуре больного экскреторная урография не противопоказана.

Ретроградная пиелография

Рисунок 36. Ретроградная пиелография правой почки

При ретроградной пиелографии раствор рентгеноконтрастного вещества вводят в лоханку по мочеточниковому катетеру при помощи цистоскопа (рис.36). Применяют жидкие и газообразные вещества.

Антеградная пиелография

Метод антеградной пиелографии основан на непосредственном введе­нии рентгеноконтрастного вещества в почечную лоханку путем чрезкожной пункции или по пиело(нефро)стомическому наружному дренажу.

Пневмопиелографию применяют тогда, когда нужно выявить так называемый невидимый камень (обычно урат), не задерживающий рентгеновых лучей и, следовательно, не дающий тени на обзорном сним­ке. При пневмопиелографии по катетеру вводят в лоханку от 8 до 10 см3 кислорода (рис. 37). Пневмопиелография является лучшим методом распознава­ния невидимых камней.

Рисунок 37. Антеградная пиелография

Компьютерная томография почек

Компьютерная томография в применяется для диагностики и определения границ объемных образований почки. Это один из лучших методов для их выявления и дифференциальной диагностики тканевых и жидкостных образований. Кроме того, этот метод используется при диагностике и определении стадии злокачественных новообразований почки, а также в ходе наблюдения за пациентами, страдающими этими заболеваниями.

Рисунок 38. Послойная компьютерная томография почек

Компьютерная томография позволяет выявить воспалительные почечные, околопочечные и забрюшинные образования, а также определить их размеры (рис.38) Это исследование - диагностический метод выбора для определения степени повреждения при травме почки.

Компьютерная томография является высокочувствительным методом в диагностике мочекаменной болезни. Обычно уратные конкременты не определяются на обзорной урограмме, но отчетливо видны при компьютерной томографии.

Ультразвуковое исследование почек

Ультразвуковое исследование (УЗИ) является одним из наиболее распространенных, информативных и безопасных методов обследования больных с заболеваниями почек и мочевыводящих путей (рис. 39). Важным достоинством метода является отсутствие противопоказаний к его применению и возможность проведения многократных исследований.

Рисунок 39. Ультразвуковое исследование почки

Метод УЗИ почек позволяет решать следующие диагностические задачи:

1. определять размеры и локализацию почек относительно общепринятых анатомических ориентиров;

2. определять положение, размеры и структуру почечной лоханки;

3. определять структуру почечной паренхимы;

4. обнаруживать конкременты, кисты, опухоли почек;

5. определять состояние мочеточников и мочевого пузыря.

УЗИ почек в большинстве случаев не требует специальной подготовки, за исключением мероприятий, направленных на уменьшение газообразования в кишечнике и освобождения его от каловых масс. Исследование целесообразно производить после водной нагрузки, при неопорожненном мочевом пузыре: так лучше визуализируются чашечно-лоханочная система и мочеточники.

Нормальная ультразвуковая картина почки:

Нормальная почка при продольном сканировании визуализируется как эхонегативное образование с четкими контурами овальной формы, несколько уплощенная в передне-заднем направлении.Размеры почки не превышают 12 х 6 х 5 см. Соотношение длины, ширины и толщины почки в норме составляет 2,0 : 1,0 : 0,8.

Почечная ангиография

Почечная ангиография является ценным функциональным и морфологи­ческим методом диагностики заболеваний почек. Она позволяет выяс­нить особенности ангиоархитектоники и функциональную способность почек в тех случаях, когда это не удается сделать другими общеприня­тыми методами рентгенодиагностики (рис. 40).

Рисунок 40. Ангиограмма сосудов почки

При серийной почечной ангиографии можно судить о четырех фазах циркуляции контрастной жидкости в почке и мочевых путях:

1. изображение почечных артерий и их

ветвей - артериограмма

2. изображение почечной паренхимы в виде плотной тени - нефрограмма

3. момент оттока по венам конт­растной жидкости - венограмма

4. экскреторную урограмма.

Изучение всех стадий циркуляции контрастной жидкости в почке имеет большое диагностическое значение и облегчает постановку диагноза.

Проведение почечной ангиографии должно быть всегда строго обосно­ванным и в большинстве случаев является заключительным этапом в клиническом обследовании больного. Почечная ангиография получила всеобщее признание в диагностике окклюзионных поражений почечных артерий, являющихся в большинстве случаев причиной развития вазоренальной гипертонии.

Венокаваграфия

Венокаваграфия представляет собой рентгенографическое исследование нижней полой вены, наполненной контрастным веществом. Наряду с изображением основного ствола нижней полой вены в случае сдавления опухолью или при наличии тромбоза на рентгенограмме могут быть выявлены почечные вены и коллатеральные венозные сосуды.