Оценка уровня сознания

Отсутствие сознания — один из главных симптомов, который отражает нарастающую гипоксию мозга и обычно развивается в течение первых 10 с от момента остановки кровообращения. Рекомендуется спро-сить у пострадавшего, все ли с ним в порядке, аккуратно (подразумевая возможное повреждение шейного отдела позвоночника) попытаться встряхнуть за плечи, нанести легкое болевое раздражение в области лица (сжать мочку уха).

Оценка дыхания

При оценке дыхания в следующей последовательности выясняется:

1) сохранена ли проходимость верхних дыхательных путей;

2) имеется ли спонтанное дыхание и насколько оно адекватно;

3) реальна ли угроза развития обструкции дыхательных путей и расстройства дыхания;

4) способен ли пострадавший сделать глубокий вдох.

Оценка дыхания проводится по принципу «вижу – слышу – ощу-щаю»: «вижу» дыхательные движения грудной клетки и/или передней брюшной стенки, «слышу» дыхательные шумы (ухом прослушивают ды-хание у рта пострадавшего), «ощущаю» движения выдыхаемого воздуха своим кожным покровом. Апноэ у взрослых часто развивается позже остальных симптомов на 10–15 с. Оно диагностируется на основании слуховых и визуальных ощущений (отсутствие экскурсии грудной клетки и выдоха на уровне рта пострадавшего). Сочетания двух вышеперечисленных симптомов — апноэ и отсутствия сознания — достаточно для констатации диагноза клиническая смерть и инициации СЛР. При отсутствии дыхания немедленно начинают ИВЛ любым доступным методом.

Если спонтанное дыхание сохранено, то оценивается его эффективность по следующим признакам:

– окраске кожных покровов и слизистых: розовые, бледные, циа-нотичные, цианоз (признак тяжелой гипоксии);

– наличию/отсутствию инспираторных или экспираторных шумов. Инспираторный стридор свидетельствует об обструкции верхних дыхательных путей, свистящее дыхание чаще развивается на фоне обструкции нижних дыхательных путей;

– частоте дыхания: соответствует возрасту, тахипноэ, брадипноэ (развивается при истощении дыхательной мускулатуры или угнетении ЦНС, предшествует остановке дыхания);

– экскурсии грудной клетки и передней брюшной стенки;

– наличию/отсутствию втяжения податливых мест грудной клетки и/или раздуванию крыльев носа (свидетельствует о повышенной работе системы дыхания, развивается на фоне тяжелой дыхательной недостаточности, по мере развития патологического процесса ретракция уменьшается);

– участию в акте дыхания вспомогательной мускулатуры;

– сатурации (в норме SaO₂ 96 %).

Наличие агонального дыхания — показание к немедленному началу СЛР.

Оценка кровообращения

Оценка кровообращения начинается с определения пульса на крупных артериях (сонная или бедренная). При его наличии определяют пульс на периферических артериях и при его наличии вычисляют время капиллярного наполнения (симптом бледного пятна). Если симптом бледного пятна продолжается 3 с, то это свидетельствует о снижении периферической перфузии вследствие низкого сердечного выброса. Отсутствие пульса на сонной артерии — наиболее достоверный диагностический признак остановки кровообращения, ему отдают предпочтение перед таким ненадежным признаком, как отсутствие тонов сердца. Сонную артерию пальпируют двумя пальцами на уровне перстневидного хряща. Пальпируют аккуратно, стараясь не пережать артерию полностью. Пальпацию бедренной артерии проводят больным, находящимся в горизонтальном положении, в паховом сгибе, сразу ниже паховой связки, приблизительно на середине расстояния между лобковым сочленением и передневерхней остью подвздошной кости.

Расширение зрачков считается дополнительным признаком остановки кровообращения. Не надо ждать этого симптома, так как он может возникнуть более чем через 40–60 с после прекращения кровообращения. Диагностической ценности и влияния на принятие решения этот симптом не имеет, хотя продолжает традиционно контролироваться реаниматологами. Судороги обычно проявляются в момент потери сознания. Цианоз или бледность кожных покровов относятся к дополнительным признакам.

Констатировать остановку дыхания следует достаточно быстро. Необходимо помнить, что только наличие выдоха является признаком спонтанной вентиляции, пульс на крупных артериях — признак адекватного кровообращения. Если сознание отсутствует, а дыхание не определяется, начинают весь комплекс СЛР.

Противопоказания к проведению реанимации

Противопоказания к проведению реанимации следующие:

· отсутствие кровообращения в условиях нормотермии свыше 10 мин, а также при наличии внешних признаков биологической смерти (гипостатические пятна, трупное окоченение);

· травма, не совместимая с жизнью;

· терминальные стадии длительно протекающих неизлечимых заболеваний.

Смерть мозга

Смерть мозга — полное и необратимое нарушение функций мозга при еще сохраняющемся кровообращении в теле. Предпосылки для постановки диагноза смерть мозга следующие:

· отсутствие сознания — запредельная кома;

· прекращение спонтанного дыхания (констатируется после проведения теста с апноэтической оксигенацией в течение 3–10 мин и контролем парциального напряжения СО₂ в артериальной крови);

· не реагирующий на свет, неподвижный, средне или максимально расширенный зрачок (без действия мидриатиков);

· отсутствие окулоцефальных, корнеальных, фарингеальных, ларинготрахеальных, окуловестибулярных, рвотных, кашлевых рефлексов;

· отсутствие реакции на болевые раздражители в области тройничного нерва, т. е. угнетение всех реакций на внешние раздражители.

Документировать смерть мозга возможно у пациента, соответствующего вышеперечисленным критериям, при отсутствии гипотермии, артериальной гипотензии, в случае отказа от использования препаратов групп мышечных релаксантов, гипнотиков, опиоидов в течение не меньше 24 ч до выполнения тестов.

Дополнительные обследования. Изоэлектрической линии на ЭЭГ в течение 30 мин в сочетании с вышеизложенными симптомами достаточно для диагностики смерти мозга без дальнейшего наблюдения. Без энцефалографии данные симптомы должны отмечаться при первичном повреждении мозга в течение 12 ч, при вторичном — в течение 3 сут. Только через эти промежутки времени можно выставить диагноз смерть мозга. Критерии смерти мозга незначительно различаются в разных государствах в зависимости от законодательства, касающегося трансплантации органов.