Изменение содержания жира в печени
Печень – это орган, который как получает, так и секретирует липиды различными путями. В печень поступают: жирные кислоты в комплексе с альбуминами из жировой ткани (до 1/3 суточной продукции СЖК), ЛПВП несущие липиды из тканей, ЛПНП и остатки ХМ, ЛПОНП, ЛППП плазмы крови, жёлчные кислоты реабсорбированные из кишечника. Кроме того, в печени гепатоциты сами синтезируют в основном насыщенные жирные кислоты (глицерин, триглицериды и фосфолипиды) из углеводов и аминокислот. Печень это место синтеза эндогенного ХН (более 80%). Печенью здорового взрослого человека в сутки может усваиваться до 200г СЖК. В связи с этим считается, что в норме до 10% массы печени составляют липиды (из них 5% составляют триглицериды).
Печень отдаёт липиды, секретируя их в кровь, в составе ЛПОНП (синтезируются только в печени), печень экскретирует ХН и его дериваты (жёлчные кислоты с жёлчью в кишечник).
Если содержание липидов в печени больше 10% (при этом более чем в ½ гепатоцитов гистологически обнаруживаются жировые капли), то можно говорить о стеатозе печени (синонимы стеатоза: ожирение или жировая трансформация печени). Термин жировая инфильтрация устарел. Термин «жировое перерождение» подразумевает состояние, когда в строме печени появляются истинные адипоциты. Понятно, что стеатоз печени не разовьётся при создании баланса между поступлением липидов в печень и их утилизацией/секрецией. Если же увеличено поступление липидов в печень или, с другой стороны, нарушена сборка ЛПОНП и их секреция в кровь, то развивается стеатоз печени.
Причины увеличения поступления липидов в печень:
1.гиперлипопротеинемия I, IV, V типов
2.общее или углеводное голодание
3.активация жиромобилизующего рефлекса
4.преобладание липолиза в жировой ткани над липогенезом (при ИЗСД, так как отсутствует инсулин). Гормоны, активирующие липогенез: инсулин, глюкокортикоиды, эстрогены.
5.гиперглюкагонемия при ИНСД способствует повышенному поступлению СЖК в печень
6.стресс, адаптация к действию холода, физическая нагрузка, активный рост (при беременности)
7.приём алкоголя (даже однократный) способствует освобождению жиромобилизующих факторов и дополнительному притоку СЖК в печень
Причины снижения утилизации липидов в печени, причины нарушения сборки частиц ЛПОНП и их секреции в кровь:
1. действие экзогенных гепатотропных ядов (гипоглицин -А, хлороформ, дихлорэтан, четырёххлористый углерод, жёлтый фосфор, мышьяк, многие лекарства. Так, например, у детей на почве применения салицилатов и парацетамола (при вирусных инфекциях: ветряной оспе и гриппе) развивается острая жировая трансформация печени, почек, миокарда с печёночной недостаточностью и энцефалопатией (синдром Рейе), которая даёт почти 50% летальность. Алкоголь, хотя является менее токсичным ядом по сравнению с перечисленными, тем не менее, он также вызывает стеатоз печени. Механизмы его действия:
1.усиливает мобилизацию жира из депо («эффект спускового крючка»)
2.нарушает внутриклеточный транспорт и секрецию ЛПОНП
3.затрудненяет сборку частиц ЛПОНП (повышает вязкость их мембран)
4.провоцирует аутоиммунные процессы
5.вызывает алкогольный дефицит липотропных витаминов В6 и В12
В связи с перечисленным, ежесуточный приём более 80 г этанола опасен с точки зрения развития стеатоза печени.
2.Причиной стеатоза печени может быть эндогенная интоксикация: септические состояния, туберкулёз, уремия.
Для синтеза частиц ЛПОНП необходим: белок, лецитин, липокаин. Угнетение синтеза белка в печени токсинами может привести к дефициту апопротеинов и поэтому будет невозможен синтез ЛПОНП (например, токсин бледной поганки блокирует синтез м-РНК и белка и приводит к стеатозу печени). Метильные группы (СН3) необходимы для синтеза холина, который идёт на образование лецитина и далее на синтез ЛПОНП. Источником метильных групп является витамин В15, метионин «витамин U», который содержится в мясо-молочных продуктах, особенно в твороге, а также в капустном соке. Кроме того, витамины С, В6, В9, В12, усиливая процессы переметилирования (перенос СН3 с одного соединения на другое), увеличивают в организме количество СН3. Холина достаточно содержится в растительном масле (особенно соевом), мясе, икре, яичном желтке, рыбе, печени, мозге и других субпродуктах. Все вещества, являющиеся донаторами СН3 групп и способствующие секреции ЛПОНП и окислению СЖК в печени, условно объединяются и называются «липотропные вещества».Липотропным действием также обладает липокаин (гормон пептидной природы панкреатической железы), который необходим для «сборки» частиц ЛПОНП. И хотя он никогда не был выделен в чистом виде, его роль как липотропного фактора, признаётся практически всеми отечественными руководствами.
Акцепторы же СН3 групп называют как «антилипотропные вещества»: никотиновая кислота и гуанидинуксусная кислота (она накапливается в организме при хронической почечной недостаточности). Ожирение печени приводит к гепатомегалии, сопровождается патологическими печёночными пробами (бромсульфалеиновой, реже тимоловой, увеличивается активность печёночно - специфических ферментов, щелочной фосфатазы. Ожирение печени чревато некрозом и фиброзом.
5.НАРУШЕНИЕ КОНЕЧНОГО ЭТАПА ОБМЕНА ЖИРА:
Жирные кислоты (ЖК), образовавшиеся при распаде жира в жировых депо или жира хиломикронов и липопротеидов крови, затем идут: 1)на синтез жира в депо 2)на синтез жира в печень 3)сгорают в клетках. Первый этап сгорания ЖК - это их β-окисление, в результате образуется молекула активной уксусной кислоты – АКоА. Затем АКоА, образовавшийся как из жиров, так и из углеводов, может:
1.превращаться в ЖК, но для этого необходимо наличие водорода, который переносится НАДФ. Много НАДФН2 образуется при пентозном окислении глюкозы. Если этот путь не работает, ЖК не образуются.
2.АКоА может включиться в цикл Кребса и там сгореть. Пока продукция инсулина в норме, кетоза не бывает даже при высоком содержании в крови глюкагона (глюкагономе). Если инсулина нет, все пути использования АкоА ослаблены или блокированы, но за исключением тех, что ведут к кетозу (схема №3).
Схема №3
гликоген
из клетки
глюкоза в клетку глюкозо-6-фосфат глюкоза
крови
ПЕНТОЗО-
пировиноградная ФОСФАТНЫЙ
кислота ПУТЬ
НАДФ, Н2
молочная Ацетил-КоА ВЖК
кислота β-окисление пентозы
ЩУК лимонная РНК, ДНК
кислота
ЦИКЛ синтез белка
КРЕБСА
кетоновые тела, ХН
Причины кетоацидоза:
1.Декомпенсированный ИЗСД (соотношение глюкагон/ инсулин при СД стремится к бесконечности). Повышение активности глюкагона способствует избыточному образованию АкоА и, следовательно, кетозу.
2.Голодание.
3. Жировая диета без углеводов (у народов Крайнего Севера организм адаптирован к такой диете и кетоз при этом не развивается. Это возможно, если повышенное употребление жирной пищи вводилось постепенно, давно и мышцы, нервная ткань приспособились окислять большое количество кетоновых тел).
4. Дефицит витамина В12 затрудняет утилизацию АкоА.
5. Хронический алкоголизм (гепатопатия, панкреатит – мало инсулина, много глюкагона).
6.Усиленный липолиз
7. Болезнь Гирке (гликогеноз): глюкозы из печени в кровь поступает мало, поэтому компенсаторно усиливается использование липидов.
8. Аммиачное отравление, когда аммоний нейтрализует кетокислоты цикла Кребса и утилизация АкоА невозможна (например, печёночная, почечная недостаточность).
6. ОСОБЕННОСТИ ЖИРОВОГО ОБМЕНА У ДЕТЕЙ *
1.Триглицериды являются основными энергетическим материалом для ребенка, поэтому пища должно содержать достаточное количество углеводов во избежание развития кетоза (чтобы полностью окислить жиры).
2.В кишечнике ребенка всасывается жира намного меньше, чем у взрослого. Чем моложе ребенок, тем выше процент неиспользованного жира. Вот почему при кормлении недоношенных и искусственно вскармливаемых детей следует добавлять препараты поджелудочной железы. Дети от 3 до 10 лет должны получать в сутки не менее 25-30 г. жиров.
3.В возрасте до 10 лет дети независимо от состава пищи легко дают кетоз. Возбуждение, переутомление, инфекционные заболевания в сочетании с кетоногенной пищей быстро приводят к кетозу, чему способствует неустойчивость углеводного обмена. В грудном возрасте кетонурия – редкое явление. Это объясняется особенностями почечного барьера, и лишь при высокой степени кетонемии кетоновые тела появляются в моче.
4.Недостаточность липолитических ферментов делает несовершенной адаптацию к алиментарной нагрузке жирами.
7. ОСОБЕННОСТИ ЛИПОИДНОГО ОБМЕНА У ДЕТЕЙ*
Для новорожденного ребенка характерно низкое содержание холестерина в крови – 65 мг%, т. е. в 2 раза ниже, чем у взрослого, и вдвое ниже коэффициент «холестерин / фосфолипиды». В детском организме нередки нарушения регуляции уровня холестерина в крови, проявляющиеся гипер - и гипохолестеринемией.
В патогенезе прогрессирующей липодистрофии, липоидного нефроза, липоидозов лежит нарушение регуляции липоидного обмена, протекающее с высокой гиперхолестеринемией – до 80 мг% и отложением эстеров холестерина в клетках РЭС. Лейкозы, тяжелые анемии и гепатиты у детей протекают с явлениями гипохолестеринемии, что рассматривается как неблагоприятный фактор.
Потребность детского организма в холестерине очень велика: это структурный компонент клеточных мембран, от содержания которого зависит работа мембранных ионных насосов и митохондрий. Холестерин, поступающий с пищей и образующийся в самом организме, играет исключительно важное значение в жизнедеятельности детского организма, в котором интенсивно протекают рост, увеличение массы и процессы дифференцировки клеточных популяций. (**Долгих В.Т. Патофизиология обмена веществ. Издание 2, перераб. и доп. – М.: медицинская книга, Н.Новгород: изд-во НГМА, 2002. с. 104, с. 124-125).