Анатомия экзокринной части поджелудочной железы

При описании панкреатических или билиарных протоков для точной характе­ристики их локализации обычно используют термины "дистальный" и "проксималь­ный". По мнению большинства клиницистов, при характеристике билиарных и пан­креатических протоков под дистальным понимается наиболее удаленный от ис­точника секреции, а под проксимальным — наиболее близкий к источнику секре­ции. Следовательно, проксимальный панкреатический проток — это часть протока железы, берущего начало из хвоста поджелудочной железы, а дистальный — это часть протока, входящая в состав фатерова соска (либо малого соска, когда речь идет о протоке Санторини). Дистальная часть общего желчного протока — это часть общего желчного протока внутри фатерова соска. В других учебных пособиях, в особенности в учебниках по анатомии, понятия "дистальный" и "проксимальный" используются в противоположном значении.

Протоки передней и задней частей поджелудочной железы срастаются в 90 % случаев и образуют главный панкреатический проток, через который осуществля­ется дренаж экзокринного панкреатического секрета. Главный проток постепенно увеличивается в диаметре от хвоста к головке железы, и на всем протяжении соби­рает веточки мелких протоков, отходящих от долек поджелудочной железы. Обыч­но Вирсунгов проток и общий желчный проток объединены общей ампулой, имеющей различную величину. Ампула окружена сфинктерной мышцей — сфинктером Одди. Эта мышца — составная часть панкреатического и желчного протоков, но общим сфинктером для обоих протоков не является (рис. 8-5). Теоретически, от­дельные части сфинктера предотвращают рефлюкс содержимого двенадцатипер­стной кишки в билиарный или панкреатический протоки, рефлюкс билиарного сек­рета в проток поджелудочной железы, рефлюкс панкреатического секрета в били­арную систему. Измерение давления (манометрия) с помощью микроканюляции протоков свидетельствует о более высоком давлении в протоке поджелудочной железы по сравнению с общим желчным протоком. Имеет ли эта разница давлений какое-нибудь физиологическое значение, до сих пор неясно.

Проток Санторини дренирует часть головки поджелудочной железы через до­полнительный малый сосочек, расположенный на 2 см проксимальнее и чуть впе­реди от большого фатерова соска. У большинства людей основная часть секрета поджелудочной железы выделяется через Вирсунгов проток и большой сосочек. Но примерно у 10 % людей главный панкреатический и Вирсунгов протоки не со­общаются, при этом главный проток железы может дренироваться через проток Санторини и малый сосочек. Такое состояние, известное как разделенная подже­лудочная железа (pancreas divisum), может быть причиной рецидивирующих пан­креатитов у пациентов, у которых не выявлены другие причины заболевания (рис. 8-6). Однако передняя часть поджелудочной железы (нижняя часть головки и крючковидный отросток) в норме в любом случае дренируются Вирсунговым про­током, потому что эти структуры имеют общее эмбриональное происхождение. Би­лиарный дренаж обычно не нарушается, поскольку желчный проток и вентраль­ная часть поджелудочной железы имеют общее происхождение, и поэтому общий желчный проток дренируется в норме через большой дуоденальный сосок.

Поджелудочная железа состоит преимущественно из экзокринной ткани. Аци­нусы являются основным элементом экзокринной части железы, они вместе с раз­ветвленной сетью протоков составляют более 80 % массы железы. Ацинусы пред­ставляют собой субъединицы долек поджелудочной железы (рис. 8-7) и состоят из пирамидальных клеток, которые апикальной частью обращены к секреторному

Рис.8-5. Сфинктер Одди. Этот сфинктер функционирует так, что он не только отде­ляет проток поджелу­дочной железы и об­щий желчный проток от полости кишечни­ка, но и на небольшом протяжении разделя­ет эти протоки друг от друга. (По: Yamada Т., Alpcrs D. H., Owyang С., Powcll D. W., Silverstein F. E., eds. Textbook of Gastroenterology, 2nd ed. Philadelphia: J. B. Lippincott, 1995; 2: 2182.)

Рис.8-6. (А) Строение поджелу­дочной железы. Схематично отра­жена возможность нарушения слияния отдельных протоков же­лезы. Общий желчный проток и проток в вентральной части желе­зы (нижняя часть головки желе­зы) функционируют нормально. Задняя часть железы дренируется через малый проток Санторини и далее через малый сосочек. (В) При проведении ретроградной холепистопанкреатографии визу­ализируются проток Санторини, Вирсунгов и общий желчный про­ток. (По: Yamada Т., Alpers D. Н.. Owyang С., Powell D. W., Silverstein F. E., eds. Textbook ot Castroenterology, 2nd ed. Philadelphia). B. Lippincott, 1995; 2: 2596.)

канальцу. Эти канальцы сливаются с соседними и образуют внутридольковые про­токи, которые формируют междольковые протоки, впадающие затем в главный проток железы. Ацинарные клетки секретируют ферменты поджелудочной желе­зы в неактивной форме (в виде проферментов). Центроацинарные клетки высти­лают секреторные канальцы в пределах ацинуса, а дальше от этой зоны протоки выстилают невысокие столбчатые клетки эпителия. Центроацинарные клетки и

Рис.8-7. Строение экзокринной части поджелудочной железы: панкреатическая долька, система про­токов, ацинусы

клетки протоков поджелудочной железы ответственны за секрецию воды и элект­ролитов, необходимых для доставки проферментов в двенадцатиперстную кишку для последующей активации.