Функционирование щитовидной железы во время беременности в норме и при патологии
Во время беременности действует комплекс специфических факторов, которые вызывают значительную стимуляцию ЩЖ беременной. К данным факторам относятся:
1) гипепродукция хорионического гонадотропина (ХГ);
2) повышение синтеза эстрогенов и тироксинсвязывающего глобулина;
3) увеличение клиренса йода;
4) изменение метаболизма тиреоидных гормонов.
1) Хорионический гонадотропин воздействует преимущественно в I триместре беременности. ХГ по структуре подобен ТТГ (у гормонов одинаковая α-субъединица, но специфичные β-субъединицы), поэтому вызывает транзиторную стимуляцию ЩЖ. Повышение уровня ХГ на 10.000 МЕ/л приводит к повышению уровня свободного Т4 на 0,6 пмоль/л и подавлению базального уровня ТТГ на 0,1 мЕд/л. Значительная гиперсекреция ХГ при пузырном заносе и хориокарциноме часто сопровождается развитием манифестного тиреотоксикоза; после оперативного лечения этих заболеваний быстро восстанавливается эутиреоз. При нормальной беременности в первом триместре (между 8 и 14 неделями) значительное и быстрое повышение уровня ХГ приводит к достоверному увеличению уровня свободного Т4 и транзиторному подавлению продукции ТТГ аденогипофизом. Взаимосвязи между секрецией ТТГ и ХГ во время беременности представлены на рисунке 4. В 18% уровень ТТГ в I триместре может оказаться ниже нормы, что указывает на значительную гиперстимуляцию ЩЖ. На протяжении II и III триместров уровень ТТГ возвращается к норме.
Рис. 4. Соотношение уровней ХГ и ТТГ на различных сроках беременности
2) Эстрогены, содержание которых увеличивается с I триместра беременности, стимулируют синтез тироксинсвязывающего глобулина (ТСГ). Содержание последнего увеличивается в 2 раза к 16 – 20 неделе гестации. Кроме того, при беременности (а также приеме эстрогенов) увеличивается фракция ТСГ, содержащая большее число остатков сиаловых кислот, что удлиняет время полужизни белка. Таким образом, эстрогены не только стимулируют синтез ТСГ, но и снижают его клиренс. Повышение уровня ТСГ, а также увеличение объема циркулирующей плазмы, происходящее во время всей беременности, приводит к некоторому увеличению уровня общего Т4 при снижении свободной фракции. Снижение свободного, биологически активного Т4 вызывает увеличение выработки ТТГ с дополнительной стимуляцией ЩЖ. При достаточном содержании йода в организме эти изменения легко компенсируются и уровень свободного Т4 остается неизменным (высоконормальным). В норме продукция Т4 во время беременности возрастает на 30 – 50%. При некомпенсируемом йододефиците уровень свободного тироксина во время беременности остается сниженным на 10 – 15%. Механизмом компенсации относительной гипотироксинемии является увеличение синтеза биологически более активного трийодтиронина (Т3) и повышение отношения Т3/Т4. Адекватное развитие головного мозга в неонатальном периоде во многом зависит от интрацеребрального уровня Т4, который напрямую зависит от уровня свободного Т4 плазмы. При дефиците тиреоидных гормонов у плода уменьшаются масса головного мозга и содержание в нем ДНК, возникают гистологические изменения нейронов и глии.
3) Увеличение почечного клиренса йода за счет увеличения объема почечного кровотока и скорости гломерулярной фильтрации усугубляет йододефицит во время беременности (рисунок 5).
Рис. 5. Изменение почечного клиренса йода на протяжении беременности
4) Синтез тиреоидных гормонов плода, необходимых для адекватного формирования ЦНС, скелета, синтеза белка, также происходит с использованием йода, поступающего в организм матери.
5) Изменение метаболизма тиреоидных гормонов происходит во 2-й половине беременности, на фоне формирования и функционирования фетоплацентарного комплекса. В последние годы положение о непроницаемости плаценты для тиреоидных гормонов было пересмотрено. Установлено, что плацента частично проницаема для тиреоидных гормонов, которые определяются в амниотической жидкости еще до начала функционирования ЩЖ плода. Частичная проницаемость плаценты для тиреоидных гормонов матери подтверждается следующими фактами.
а) Случаи нередко нормального, завершенного органогенеза плода при врожденном гипотиреозе с дефицитом тиреодной пероксидазы, когда нормальный синтез тиреодных гормонов у плода невозможен.
б) Выявление тиреоидных гормонов в тканях плода к 12 неделе внутриутробного развития, когда фетальная ЩЖ не вырабатывает их в достаточных количествах.
Ограниченные количества Т4 и Т3 проникают через плаценту. Однако основную роль в обмене йодтиронинов и йода между матерью и плодом играют плацентарные дейодиназы, обеспечивающие дейодирование тиреоидных гормонов. Описано 3 типа дейодиназ. Активность дейодиназы 1-го типа не изменяется на протяжении беременности. Дейодиназа 2-го типа в плаценте дейодирует Т4 в Т3, обеспечивая локальное повышение Т3 при снижении Т4 в кровотоке женщины. Дейодназа 3-го типа также экспрессируется в плаценте. Она переводит тиреоидные гормоны в неактивные метаболиты, что дополнительно обеспечивает плод йодом. В условиях дефицита йода увеличивается активность плацентарной дейодиназы 3-го типа, что обеспечивает плод дополнительными количествами йода. Изменения функционирования дейодиназ вызывают дополнительную стимуляцию ЩЖ беременной.
Перечисленные выше механизмы носят физиологический характер, обеспечивая адаптацию эндокринной системы женщины к беременности. При наличии адекватных количеств йода они не приводят к неблагоприятным последствиям. Недостаточное поступление йода во время беременности (и даже непосредственно перед ней) приводит к хронической стимуляции ЩЖ, относительной гипотироксинемии и формированию зоба как у матери, так и у плода. Зоб, развившийся во время беременности, лишь частично подвергается обратному развитию после родов. Беременность - одна из причин того, что у женщин распространенность тиреопатий в несколько раз выше, чем у мужчин. При наличии у женщины исходной (существовавшей до беременности) патологии ЩЖ ситуация усугубляется.
Развитие зоба у беременной и плода прямо связано с выраженностью йодного дефицита. Восполнение дефицита йода, начиная с ранних сроков беременности, обеспечивает адекватную адаптацию ЩЖ к беременности и предупреждает формирование зоба. Наиболее оптимальным методом профилактики йододефицита у беременных и кормящих женщин является ежедневный прием 200 мкг йода в виде препарата калия йодида.