Противопоказания к вынашиванию беременности

При сахарном диабете

Абсолютные противопоказания

1) Тяжелая нефропатия с клиренсом креатинина менее 50 мл/мин, суточной протеинурией ³ 3,0 г, креатинином крови более 120 ммоль/л, артериальной гипертонией.

2) Тяжелая ишемическая болезнь сердца.

3) Прогрессирующая пролиферативная ретинопатия.

4) Тяжелая автономная диабетическая нейропатия.

Относительные противопоказания

1) Декомпенсация заболевания в ранний период беременности (диабетический кетоацидоз, HbA₁c>7,0%).

2) Сочетание СД с тяжелыми сопутствующими заболеваниями:

- активным туберкулезом;

- непрерывно-рецидивирующим хроническим пиелонефритом;

- заболеваниями крови, сердца

Прегестационный сахарный диабет

Для женщин с установленным СД планирование беременности является обязательными включает следующие мероприятия:

1) Наступление желанной, запланирование беременности в молодом возрасте, при отсутствии тяжелых осложнений СД.

2) Информирование женщины о риске для нее и для плода, учет противопоказаний к вынашиванию беременности, лечение осложнений (например, проведение лазерной фотокоагуляции при диабетической ретинопатии).

3) Обязательно обучение женщины до наступления зачатия (при необходимости - повторное) в школе “Диабет - образ жизни ”. Во время беременности необходима идеальная компенсация СД, однако поддерживать ее в этот период, в связи с изменением обмена веществ, объективно значительно сложнее. Следовательно, достижение и поддержание компенсации СД 1 типа на этапе подготовки к беременности и на всем ее протяжении возможно только в том случае, если пациентка хорошо обучена, мотивирована и практически овладела техникой управления диабетом.

4)К моменту зачатия необходимо добиться нормального уровня гликозилированного гемоглобина (HbA₁c) ≤ 6% (N 3-6%)

5) На этапе подготовки к беременности и планируемого зачатия: применение препаратов фолиевой кислоты (400 мкг в день), йода (йодид калия 150 мкг в день).

6) Использование для инсулинотерапии препаратов генноинженерных человеческих инсулинов, ультракороткого аналога инсулина человека Аспарт, разрешенного к применению у беременных.

7) Обогащение рациона витаминами, железом,

8) Лечение ретинопатии (при наличии показаний).

9) Назначение гипотензивной терапии при повышении АД (ИАПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина ПРОТИВОПОКАЗАНЫ, при исходном применении подлежат обязательной отмене!).

10) Прекращение курения!

Целями терапии прегестационного СД являются:

1) Достижение и поддержание нормогликемии.

2) Предотвращение развития (стабилизация) поздних осложнений СД.

3) Сохранение беременности до срока не менее 38 недель.

4) Предотвращение акушерских осложнений (преэклампсии, многоводия, инфекции мочевыводящих путей).

На протяжении беременности необходимо поддержание целевых уровней метаболических параметров, которые являются общими для всех типов СД у беременных:

-гликемия натощак 3,5-5,5 ммоль/л;

- гликемия через 1 час после еды ≤ 7,8 ммоль/л;

- гликемия через 2 часа после еды (постпрандиально) ≤ 6,7 ммоль/л;

- гликемия перед отходом ко сну и в 3 часа – 5,0-5,5 ммоль/л;

- HbA₁c £ 6,0%.

Ежедневный самоконтроль гликемии при беременности проводится не менее 7-8 раз в сутки: натощак, перед едой, через 1 и 2 часа после приема пищи, а также перед сном.

Беременные с прегестационным СД наблюдаются в специализированных центрах. Их ведение осуществляют прошедшие специальную подготовку диабетолог-эндокринолог и акушер-гинеколог. Наблюдение гинеколога и диабетолога проводится до 34 недели беременности 1 раз в 2 недели, после 34 недели - еженедельно. Осмотр глазного дна осуществляется в каждом триместре. Параметры антенатальной оценки состояния плода представлены в таблице 7.

Таблица 7

Антенатальная оценка состояния плода

Срок беременности, недели	Исследования
7-10-я	УЗИ-контроль жизнеспособности плода
16-я	Определение альфа-фетопротеина
18-я	УЗИ-контроль пороков развития
с 24-й	УЗИ-контроль роста плода через каждые 4 нед
с 28-й	Кардиотокография (КТГ), при позднем гестозе КТГ через 1-2 недели
с 38-й	Ежедневно КТГ, амниоцентез для определения зрелос­ти легких (при необходимости)

Обязательные госпитализации беременной с прегестационным СД:

1) До 12 недель беременности: обследование, решение вопроса о возможности сохранении беременности;профилактическое лечение, компенсация СД, повторное обучение (при необходимости).

2) 21-24 недели беременности: компенсация СД, профилактика прогрессирования акушерских и диабетических осложнений.

3) 32 недели беременности: мониторинг и лечение акушерских и диабетических осложнений, наблюдение за состоянием плода, выбор срока и метода родоразрешения.

Во время беременностипротивопоказаны:

- любые таблетированные сахароснижающие препараты;

- ИАПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина;

- ганглиоблокаторы;

- антибиотики: аминогликозиды, тетрациклины, макролиды.

Гипотензивные препараты, разрешенные к применению у беременных, представлены в таблице 8.

Таблица 8