Ответ на терапию левотироксином натрия

Критическую оценку эффективности заместительной терапии тиреоидным гормоном следует начинать не ранее чем через 6-8 недель. Если терапия подходящая, все клинические признаки и лабораторные отклонения, связанные с гипотиреозом, должны разрешиться (рис. 3-34). В первые недели наблюдается повышение умственной и физической активности (табл. 3-14); это значимый ранний показатель правильности диагноза гипотиреоза. Хотя у собак с эндокринной алопецией возможно некоторое отрастание шерсти в первый месяц, полное восстановление покрова и снижение гиперпигментации кожи может занять несколько месяцев. Вначале может показаться, что состояние шерсти ухудшается, из-за выпадения волос на стадии телогена (Credille et al 2001). Если ожирение вызвано гипотиреозом, оно также должно начать уменьшаться в течение 2 месяцев после начала терапии L-Т₄ натрия в сочетании с коррекцией рациона и физическими нагрузками (рис. 3-35). Улучшение функции миокарда обычно становится очевидным в течение 1-2 месяцев, однако на это может потребоваться до 12 месяцев. Неврологические нарушения быстро уменьшаются после лечения, однако полное разрешение может занять 2-3 месяца (Jaggy et al 1994).

Контроль эффективности терапии

Контроль эффективности терапии включает оценку клинического ответа на заместительную терапию тироксином и измерение концентраций Т₄ и ТСГ в сыворотке до и/или после введения L-Т₄ натрия. Он позволяет индивидуально подобрать лечение в зависимости от клинического ответа, концентраций тироксина и наличия или отсутствия сопутствующих заболеваний. Концентрации Т₄ и ТСГ следует измерить через 6-8 недель после начала терапии, а также при появлении симптомов тиреотоксикоза или плохом ответе на терапию. Концентрации Т₄ и ТСГ следует также измерять через 2-4 недели после любой коррекции дозы L-Т₄ натрия.

РИС. 3-34 A,7-летний кобель мальтийской болонки с гипотиреозом и сахарным диабетом. B, та же собака через 3 месяца лечения левотироксином (L-T₄) натрия. Обратите внимание на заметное улучшение внешнего вида и шерстного покрова.

ТАБЛИЦА 3-14. ОЖИДАЕМОЕ ВРЕМЯ КЛИНИЧЕСКОГО ОТВЕТА НА ТЕРАПИЮ ЛЕВОТИРОКСИНОМ НАТРИЯ У СОБАК С ГИПОТИРЕОЗОМ

У собак, получающих препарат дважды в сутки, концентрации Т₄ и ТСГ в сыворотке обычно оценивают через 4-6 ч после введения L-Т₄ натрия, а у собак, получающих его раз в сутки – непосредственно перед введением и через 4-6 ч после введения (Nachreiner and Refsal 1992). Эта информация позволяет клиницисту оценить дозу, частоту введения и достаточность всасывания L-Т₄ натрия в кишечнике. При помощи метода МРД можно определять концентрацию свТ₄ вместо Т₄, однако это дороже и обычно не дает каких-либо преимуществ, за исключением случаев, когда в сыворотке присутствуют аутоантитела к Т₄. Хотя наличие аутоантител к тироксину не препятствует физиологическому действию препаратов тироксина, антитела искажают результаты измерения концентрации общего Т₄ (см. рис. 3-19). Аутоантитела к тироксину не влияют на результаты определения свТ₄ методами, включающими стадию диализа (такими как техника МРД). Определение ТСГ в сыворотке у собак имеет смысл только в случаях, когда концентрация ТСГ выше пределов нормы ко времени постановки диагноза. Результаты определения Т₄ и ТСГ в сыворотке и рекомендации относительно изменений терапии приведены на рис. 3-33. Если доза и периодичность введения тироксина при заместительной терапии соответствующие, концентрация Т₄ должна быть в верхней половине диапазона или немного выше нормального диапазона базальных концентраций (т. е. 3,0-6,0 мкг/дл) при измерении через 4-6 ч после введения препарата, а концентрация ТСГ в сыворотке должна быть в пределах нормы (т. е. менее 0,6 нг/мл) во всех образцах крови. Если клинические признаки не исчезают и Т₄ после введения препарата остается ниже нормы или в нижней половине диапазона (<2,0 мкг/дл), дозу L-Т₄ натрия следует повысить. Если клинические признаки исчезли, однако концентрация после введения препарата лежит в нижней половине нормального диапазона, следует определить ТСГ в сыворотке. Если его концентрация лежит в пределах нормы, указывая на хороший биологический ответ на заместительную терапию, корректировки дозы не требуется. Если концентрация Т₄ определяется не через 4-6 ч после введения L-Т₄ натрия, а в другое время, при интерпретации следует учитывать, что измеренная концентрация может не соответствовать пику. В идеале, все результаты определения Т₄ после введения препарата должны быть вше 1,5 мкг/дл независимо от интервала времени между введением препарата и отбором крови. Концентрации Т₄ в плазме после введения также могут зависеть от введенного препарата, сопутствующих препаратов, таких как глюкокортикоиды, и, возможно, рациона. Часто концентрации Т₄ после введения выше пределов нормы. Обнаружение повышенной концентрации Т₄ после введения препарата не является абсолютным показанием для снижения дозы L-Т₄ натрия, особенно при отсутствии клинических признаков тиреотоксикоза. Однако мы рекомендуем снизить дозу, если концентрация Т₄ превысит 6,0 мкг/дл. Собаки относительно устойчивы к развитию ятрогенного гипотиреоза из-за малого времени полувыведения Т₄ у этого вида; однако риск долговременной передозировки тироксина у собак не исследовался. Доступные в настоящее время методы определения ТСГ недостаточно чувствительны для дифференциации нормальной и низкой концентрации и, следовательно, не позволяют отличить собак, получающих достаточную и избыточную дозу. Если ответ на заместительную терапию тироксином недостаточен, но концентрации Т₄ после введения находятся в пределах нормы или превышают ее, а концентрации ТСГ ниже 0,6 нг/мл, следует искать другие причины клинических симптомов. Хотя можно предпринять пробную терапию лиотиронином натрия, обычно он неэффективен у собак, не отвечающих на L-Т₄ натрия при нормальных концентрациях Т₄ в сыворотке во время лечения.