Ошибочный диагноз (неточности диагноза) при модифицированном тесте с водной депривацией

Модифицированный тест с водной депривацией – превосходный метод дифференциации первичного ННД от ЦНСД, однако не позволяющий достоверно дифференцировать частичный ЦНСД и психогенную полидипсию (рис. 1-23). Сложности дифференциации частичного ЦНСД от психогенной полидипсии можно объяснить двумя связанными изменениями реакции почек на АВП. Во-первых, это снижение максимальной концентрирующей способности из-за самой хронической полиурии (т. е. вымывание растворенных веществ из мозгового слоя почек), что проявляется концентрацией мочи ниже нормы в присутствии избыточной концентрации вазопрессина в плазме. Во-вторых, у пациентов с ЦНСД, по-видимому, усилена антидиуретическая реакция на АВП в плазме; то есть, у таких пациентов наблюдается повышенная чувствительность к низким количествам эндогенного АВП (Block et al 1981).

ТАБЛИЦА 1-4. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИНТЕРПРЕТАЦИИ РЕЗУЛЬТАТОВ ТЕСТА С ВОДНОЙ ДЕПРИВАЦИЕЙ*

	УДЕЛЬНЫЙ ВЕС МОЧИ	ВРЕМЯ ДО 5% ОБЕЗВОЖИВАНИЯ (Ч)
НАРУШЕНИЕ	НАЧАЛО	ОБЕЗВОЖИ-ВАНИЕ 5%	ПОСЛЕ АДГ	СРЕДНЕЕ	ДИАПАЗОН
ЦНСД
полный	<1,006	<1,006	>1,010		3-7
частичный	<1,006	1,008-1,020	>1,015		6-11
Первичный ННД	<1,006	<1,006	<1,006		3-9
Первичная полидипсия	1,002-1,020	>1,030	Н/П		8-20

АДГ, антидиуретический гормон; ЦНСД, центральный несахарный диабет; Н/П, неприменимо; ННД, нефрогенный несахарный диабет.

*На основании результатов исследования 20 собак с ЦНСД, 5 собак с первичным ННД и 18 собак с первичной (психогенной) полидипсией.

Осмолярность мочи (мОсм/кг)

Центральный несахарный диабет плазма ч

Удельный вес мочи

◄РИС. 1-20. Та же собака, что на рис. 1-15. Сплошная линия, осмолярность мочи; пунктирная линия, повышение осмолярности плазмы в результате обезвоживания у собаки с центральным несахарным диабетом (ЦНСД); пунктирная линия, удельный вес мочи; график показывает, почему этот показатель менее надежен и менее очевиден в качестве диагностического маркера тяжелого ЦНСД (см. рис. 1-15).

Осмолярность мочи (мОсм/кг)

Нефрогенный несахарный диабет плазма ч

◄РИС. 1-21. Влияние водной депривации на осмолярность мочи у собаки с первичным нефрогенным несахарным диабетом (ННД). Вазопрессин вводится (↓) после снижения массы тела на 5% или более (у этой собаки это произошло всего через 4 ч). Обратите внимание на быстрое снижение веса тела и отсутствие какого-либо повышения концентрации мочи после потери 5% или более веса. Осмолярность мочи не повысилась после введения вазопрессина (изменение <10%).

Следствием усиленного антидиуретического эффекта является облегчение симптомов частичной недостаточности АВП со стороны мочевыделительной системы. Таким образом, пациенты с частичным ЦНСД и психогенной полидипсией (не достигшие снижения веса на 3%) могут реагировать на депривацию жидкости сходной концентрацией мочи, которая не повышается далее при инъекции АВП (см. рис. 1-17 и 1-21). Ни абсолютная осмолярность мочи, достигнутая во время водной депривации, ни процентное повышение после введения экзогенного АВП не позволяет последовательно и четко дифференцировать оба нарушения (Zerbe and Robertson, 1981).

Модифицированный тест с водной депривацией также может привести к ошибочному диагнозу у людей с врожденным ННД. Такое расхождение возникает из-за того, что у небольшого процента таких пациентов резистентность к антидиуретическому эффекту вазопрессина лишь частична и их организм способен концентрировать мочу в определенной степени при довольно высоких концентрациях гормона в плазме (Robertson and Scheidler, 1981). Так как стандартная диагностическая доза водного раствора АВП обычно вызывает выраженное повышение концентрации вазопрессина в крови, пациенты с частичной резистентностью могут реагировать на эту фазу модифицированного теста с водной депривацией так же, как пациенты с ЦНСД (Zerbe and Robertson, 1981). Частичная резистентность к антидиуретическому действию вазопрессина описана у хаски с первичным ННД (Luzius et al, 1992), что указывает на возможность, хотя маловероятную, ошибочного диагноза с помощью модифицированного теста с водной депривацией при первичном ННД у собак.

Осмолярность мочи (мОсм/кг)

Психогенная полидипсия плазма ч

◄РИС. 1-22. Влияние водной депривации на осмолярность мочи у собаки с психогенной полидипсией. Хотя в гормональном отношении эти собаки нормальны, хронический диурез способен подавить способность к концентрации мочи. ↓ соответствует инъекции водного раствора вазопрессина после снижения массы тела на 5% или более в результате неослабевающего диуреза. Концентрация мочи незначительно повышается при обезвоживании, однако после введения вазопрессина изменение концентрации не превышает 10%.

Изменение осмолярности мочи после питрессина	нефро-генный НД (ошибка =0) Нормальная функция вазопрессина (ошибка=35%) частичный несахарный диабет (ошибка = 59%) тяжелый НД (ошибка = 6%) Максимальная осмолярность мочи после обезвоживания	Диагностика по результатам пробы с вазопрессином
	Тяжелый НД Частичный НД Нефрогенный НД Нормальная функция (психогенная полидипсия)
◄РИС. 1-23. Зависимость между максимальной осмолярностью мочи после обезвоживания и процентным повышением осмолярности мочи после введения вазопрессина у людей с центральным несахарным диабетом (ЦНСД), нефрогенным несахарным диабетом (ННД) и первичной полидипсией. Обратите внимание на перекрывающиеся результаты при частичном ЦНСД и нормальной функции вазопрессина (первичной полидипсии). (Источник: Robertson GL The Endocrine Society 41st postgraduate annual assembly syllabus New Orleans Octobe 1989, p. 25.)

В медицине в ряде случаев ставится ошибочный диагноз первичной (психогенной) полидипсии. Изначально диагноз основывался на результатах модифицированного теста с водной депривацией, сходных с показанными на рис. 1-22. Однако исследования более сложными методами выявили, что у некоторых индивидов такие результаты объясняются метаболическими причинами. У них нарушен «осмостат» (т. е. «установка» осморецепторов для стимуляции высвобождения АВП слишком высокая). Таким образом, при относительно высокой осмолярности плазмы, которая должна вызывать высвобождение АВП, этого не происходит, поэтому у пациентов сохраняется полиурия и, следовательно, полидипсия. Сходным образом, «установка» центра жажды у таких пациентов может быть ниже нормальной (т. е. жажда стимулируется при осмолярности плазмы 290 мОсм/кг, в то время как в норме это должно происходить только после повышения осмолярности до 295-300). Сходное явление описано у четырех собак с подозрением на первичную полидипсию, у которых наблюдалась аномальная реакция высвобождения АВП на инфузию гипертонического солевого раствора, говорившая о первичном нарушении регуляции секреции АВП (van Vonderen et al, 1999).