Регионарная анестезия на операции кесарево сечение считается показанной во всех случаях, когда она не противопоказана.

Противопоказания к регионарной анестезии:

Абсолютные

· Отказ пациентки

· Отсутствие необходимых условий и оснащения для полноценного наблюдения за состоянием роженицы во время анестезии и эффективного лечения потенциально возможных осложнений

· Коагулопатии

· Антикоагулянтная терапия

· Инфекция кожи в области пункции

· Внутричерепная гипертензия

· Выраженная гиповолемия и реальный риск развития массивного кровотечения (отслойка плаценты, разрыв матки, гипотонические кровотечения и т.п.)

· Дистресс плода

· Выраженные признаки синдрома аорто-кавальной компрессии

· Сепсис

· Бактериемия

· Выраженные признаки ваготонии, частые синкопальные состояния в анамнезе, синдром слабости синусового узла, AV-блокады

Относительные

· Психологическая и эмоциональная лабильность роженицы

· Психические и неврологические заболевания, низкий уровень интеллекта (олигофрения и т.п.)

· Заболевания сердца с фиксированным сердечным выбросом (идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз, аортальный стеноз, митральный стеноз и т.п.)

· Неизвестная продолжительность предполагаемого оперативного вмешательства и возможность расширения объема операции (экстирпация матки, надвлагалищная ампутация и т.п.)

· Анатомические аномалии позвоночника

· Прием антикоагулянтов (устанавливать или удалять эпидуральный катетер можно через 12 часов после последнего применения низкомолекулярных гепаринов (НМГ); при профилактическом применении НМГ в дозе 40 мг/сутки их можно вводить через 2 часа после установки эпидурального катетера или его удаления; в случае применения терапевтических доз НМГ следует подождать 24 часа после последнего введения НМГ до установки или после удаления катетера; нефракционированные гепарины (НФГ) можно применять сразу после установки эпидурального катетера или через час после его удаления; если введен НФГ, то катетеризацию эпидурального пространства можно выполнять через 4 часа)

· Наличие пороков развития плода, антенатальная гибель плода

· Местные проявления инфекции, локализованные по периферии места предполагаемой пункции

Минимальный интраоперационный мониторинг при операции кесарево сечение, выполняемой под региональной анестезией должен включать в себя PS, НИАД, ЭКГ, SaO2.

Протокол спинальной анестезии.

1. Катетеризация периферической вены катетером не менее 18 G.

2. Премедикация - в/м 75 мг ортофена (оптимально – min за 30 мин. до начала анестезии).

3. После выполнения местной анестезии на уровне L2-3 или L3-4 выполняется пункция субарахноидального пространства.

4. Вводится 0,5% гипербарический маркаин в дозе 12,5 – 15 мг, опиаты (фентанил в дозе 10 – 15 мкг или морфин 0,1 мг), после чего пациентка укладывается на спину, стол наклоняется влево на 10 - 15º для предотвращения синдрома аорто-кавальной компрессии, под голову подкладывается валик.

5. Скорость наступления и распространение анестезии контролируются изменением положения стола (Фовлер – Тренделенбург).

6. До извлечения новорожденного АД измеряется каждую минуту, далее – не реже чем каждые 5 мин, ЧСС и SaO2 – постоянно.

7. АД до извлечения новорожденного необходимо поддерживать на исходных цифрах. Для этого в период установления спинального блока необходимо обеспечить быструю инфузию изотонических кристаллоидов со скоростью до 40-50 мл/мин, инфузию симпатомиметиков (адреналина 1 мл 0,1 % р-ра + 19 мл NaCl 0,9%) перфузором.

8. После извлечения новорожденного АД можно поддерживать на безопасном для пациентки уровне. Состав, объем, и скорость инфузионной терапии определяются объемом и скоростью кровопотери на операции.

9. Не допускать ЧСС<60 в мин. Коррекция в/в введением атропина.

10. При развитии жизнеугрожающих осложнений (быстропрогрессирующая депрессия гемодинамики с брадикардией) – коррекция в/в введением 0,5 – 1 мг адреналина. При остановке кровообращения – реанимационные мероприятия по стандартной методике.

11. Сокращение миометрия достигается в/в введением после извлечения плода 10 ЕД окситоцина. В случае неудовлетворительной реакции миометрия на введение окситоцина инфузоматом вводится энзапрост с максимальной скоростью 25 мкг/мин (1 мл 0,1% р-ра + 19 мл NaCl 0,9 % 30 мл/час или 1 мл 0,5 % р-ра + 19 мл NaCl 0,9 % 6 мл/час). В первые два часа раннего послеоперационного периода необходимо продолжить в/в инфузию утеротоников (окситоцин 10 ЕД, метилэргометрин, энзапрост), выбор и/или комбинация препаратов определяется индивидуально.

При операции кесарево сечение предпочтение эпидуральной анестезии отдается при наличии у пациентки тяжелого гестоза, сахарного диабета, пороков сердца. Противопоказания для эпидуральной анестезии те же, что и для спинальной анестезии.

Для эпидуральной и спинальной анестезии в равной степени свойственны такие плюсы, как сохранение сознания пациентки, отсутствие раздражающего действия на верхние дыхательные пути и улучшение проходимости трахеобронхиального дерева. Кроме этого при операции кесарево сечение эпидуральная анестезия имеет следующие преимущества:

1. Относительная сердечно-сосудистая стабильность. Постепенное развитие эпидуральной блокады способствует сохранению сердечно-сосудистой стабильности в отличие от гипертензивного ответа на индукцию при общей анестезии и гипотензивной реакции на быструю симпатическую блокаду при спинальной анестезии.

2. Большая длительность. При затянутом или осложненном оперативном вмешательстве катетеризация эпидурального пространства позволяет растянуть ее на любой желаемый период. Однако данное «преимущество» является весьма сомнительным и имеет некоторые ограничения. Во-первых, в настоящее время современные местные анестетики (бупивакаин), да еще в сочетании с адъювантами, позволяют существенно увеличить время спинального блока для выполнения даже излишне затянувшейся операции. Во-вторых, возможности дополнительных введений местного анестетика в эпидуральное пространства не так уж безграничны. Превышение допустимой общей дозы местного анестетика может привести к развитию токсических реакций и, при слишком затянувшейся операции, будет более разумно не злоупотреблять излишними дополнительными введениями местного анестетика, а перейти к общей анестезии. Особенно потенциально опасны в плане возможного проявления токсического действия местных анестетиков ситуации, когда непосредственно перед операцией проводилось обезболивание родов методом эпидуральной анальгезии, поэтому анестезиолог должен внимательно следить за общей дозой местного анестетика, введенного в эпидуральное пространство.

3. Послеоперационная анальгезия. Для послеоперационной анальгезии в эпидуральное пространство в течение длительного времени могут вводиться опиоиды и местные анестетики.

Преимущества эпидуральной анестезии перед спинальной, связанные со стабильностью сердечно-сосудистой системы и большей продолжительностью нивелируются применением микрокатетерной техники пролонгированной спинальной анестезии (см. выше).

К недостаткам эпидуральной анестезии можно отнести следующее:

Опасность ошибочного внутрисосудистого введения. Необнаруженное своевременно внутрисосудистое введение большой дозы местного анестетика может привести к развитию судорог и коллапса вследствие токсического действия на ЦНС и сердечно-сосудистую систему. Результатом такого осложнения может быть смерть матери или гипоксическое повреждение головного мозга. В связи с этим необходимо направить максимум усилий на профилактику внутрисосудистого введения местного анестетика и раннюю диагностику этого осложнения. Такая ситуация может случиться в любой момент, поэтому существует потребность быть готовым к быстрому и правильному развертыванию лечебных мероприятий.

Опасность неумышленного субарахноидального введения. В результате необнаруженного интратекального введения большой дозы местного анестетика, предназначенной для эпидуральной блокады, может развиться тотальный спинальный блок. Если при этом лечебные мероприятия запаздывают, возникает остановка дыхания и резкая гипотония, которые приводят к прекращению сердечной деятельности. Следовательно, в каждом случае до применения основной дозы местного анестетика должна вводиться тест-доза. Достаточно 2 минут ожидания, чтобы установить возможное возникновение спинального блока.

Технические трудности. Эпидуральная техника, по сравнению с общей или спинальной анестезией, является более сложной. Она зависит от тактильной чувствительности. Идентификация эпидурального пространства осуществляется не так отчетливо, как при спинальной анестезии, когда появление спинномозговой жидкости указывает на правильное расположение кончика иглы. В связи с этим частота неудач при эпидуральных блокадах выше, чем при спинальной анестезии. Неумышленная пункция твердой мозговой оболочки, которая встречается в 2 % случаев, может приводить к сильным постпункционным головным болям.

Удлинение времени между индукцией и началом операции. Требуется не менее 20 минут от момента введения местного анестетика до установления адекватной блокады. В связи с этим эпидуральная техника не может быть использована, если временной промежуток ограничен, в отличии от общей или спинальной анестезии. Исключение составляет ситуация, когда эпидуральный катетер был заранее установлен, предположим, для обезболивания родов. В этом случае, с учетом противопоказаний, для анестезии операции кесарево сечение используется 20 мл 2% лидокаина + 50-100 мкг фентанила.

Неадекватная анальгезия. Для обеспечения адекватной региональной анестезии необходимо, чтобы верхняя граница сенсорного блока находилась на уровне Th4-5 (для обеспечения комфорта при тракции брюшины), а нижняя - на уровне S4-5 (для обеспечения блокады сакрального сплетения и анальгезии манипуляций на органах малого таза и промежности). По показаниям возможна комбинация региональной анестезии с эндотрахеальным наркозом или тотальной внутривенной анестезией. Иногда неадекватность эпидуральной анестезии обусловлена латеральным расположением катетера в эпидуральном пространстве, что может привести к односторонней блокаде. Для предотвращения этого не следует вводить катетер далее чем на 3-4 см.

Неврологические осложнения. При наличии опыта и достаточной бдительности серьезные неврологические осложнения, например, повреждение конского хвоста, должны быть исключены. Изолированное повреждение нервного корешка, как результат эпидуральной анестезии, может быть следствием прямой травматизации иглой или катетером.

Протокол эпидуральной анестезии при операции кесарево сечение.

1. Катетеризация периферической вены катетером не менее 18 G.
2. Премедикация - в/м 75 мг ортофена (оптимально – min за 30 мин. до начала анестезии).
3. Пункция эпидурального пространства выполняется на уровне L1-4 после местной анестезии кожи и подлежащих тканей 2 % раствором лидокаина. Для верификации попадания в эпидуральное пространство используется тест «утраты сопротивления». Катетер проводится в краниальном направлении на 3-4 см.
4. Выполняется «гравитационная проба» (катетер опускается ниже уровня операционного стола) для исключения попадания конца катетера в спинальное пространство или в сосуд. При отрицательном результате (отсутствии истечения по катетеру ликвора или крови) в катетер вводится тест-доза местного анестетика (2% лидокаин – 3,0).
5. При отсутствии признаков спинальной блокады через 5 мин. катетер фиксируется к коже лейкопластырем, больная поворачивается на спину и в катетер дробно по 5 мл вводится полная доза местного анестетика (2 % лидокаина (при срочной операции) или 0,5-0,75 % ропивакаина 20 мл), 50-100 мкг фентанила и 50 мкг клофелина. Стол наклоняется влево на 10 - 15º для предотвращения синдрома аорто-кавальной компрессии, ноги опускаются на 10º. Уровень анестезии регулируется наклоном операционного стола (Фовлер – Тренделенбург).
6. До извлечения новорожденного АД измеряется каждую минуту, далее – не реже чем каждые 5 мин, ЧСС и SaO2 – постоянно.
7. АД до извлечения новорожденного необходимо поддерживать на исходных цифрах. Для этого в период установления блока необходимо обеспечить быструю инфузию изотонических кристаллоидов со скоростью до 40-50 мл/мин, инфузию симпатомиметиков (адреналина 1 мл 0,1 % р-ра + 19 мл NaCl 0,9%) перфузором.
8. После извлечения новорожденного АД можно поддерживать на безопасном для пациентки уровне. Состав, объем, и скорость инфузионной терапии определяются объемом и скоростью кровопотери на операции.
9. Не допускать ЧСС<60 в мин. Коррекция в/в введением атропина.
10. При развитии жизнеугрожающих осложнений (быстропрогрессирующая депрессия гемодинамики с брадикардией) – коррекция в/в введением 0,5 – 1 мг адреналина. При остановке кровообращения – реанимационные мероприятия по стандартной методике.
11. Сокращение миометрия достигается в/в введением после извлечения плода 10 ЕД окситоцина. В случае неудовлетворительной реакции миометрия на введение окситоцина инфузоматом вводится энзапрост с максимальной скоростью 25 мкг/мин (1 мл 0,1% р-ра + 19 мл NaCl 0,9 % 30 мл/час или 1 мл 0,5 % р-ра + 19 мл NaCl 0,9 % 6 мл/час). В первые два часа раннего послеоперационного периода необходимо продолжить в/в инфузию утеротоников (окситоцин 10 ЕД, метилэргометрин, энзапрост), выбор и/или комбинация препаратов определяется индивидуально.

Для обеспечения адекватной региональной анестезии необходимо, чтобы верхняя граница сенсорного блока находилась на уровне Th4-5 (для обеспечения комфорта при тракции брюшины, при выведении матки в рану), а нижняя - на уровне S4-5 (для обеспечения блокады сакрального сплетения и анальгезии манипуляций на органах малого таза и промежности). По показаниям возможна комбинация региональной анестезии с эндотрахеальным наркозом или тотальной внутривенной анестезией. Противопоказания к выполнению ЭДА те же, что и для СА.

Эндотрахеальный наркоз является анестезией выбора на операции кесарево сечение в тех случаях, когда противопоказаны региональные методы обезболивания. Ввиду физиологических особенностей беременных при проведении общей анестезии ко всем пациенткам надо относиться как к пациенткам с полным желудком!!!Минимальный интраоперационный мониторинг при операции кесарево сечение, выполняемой под комбинированной эндотрахеальной анестезией должен включать в себя PS, НИАД, ЭКГ, SaO2, EtCO2.

Протокол комбинированной эндотрахеальной анестезии.

На операциях кесарево сечение, ампутация и экстирпация матки эндотрахеальная анестезия проводится по следующей методике:

Премедикация - в/м 75 мг ортофена (оптимально – min за 30 мин. до начала анестезии), холинолитики по показаниям (атропин или метацин 0,01 мг/кг). Перед началом вводного наркоза больная получает ингаляцию 100 % кислорода в течение 5-7 мин. для повышения устойчивости к гипоксии (можно ограничиться четырьмя глубокими вдохами). Операционному столу придается положение Фовлера. Вводный наркоз на кесарево сечение проводится по принципу «быстрой последовательной индукции» без предварительной масочной вентиляции кетамином 1-1.5 мг/кг (превышение этой дозы вызывает сокращение миометрия и затрудняет извлечение ребенка) на фоне ингаляции смеси N₂O:O₂ в соотношении 1:1. Миоплегия на интубацию трахеи деполяризующими релаксантами 1,5 мг/кг. Интубация трахеи с выполнением приема Селика проводится после орошения голосовых связок аэрозолью 10% лидокаина. ИВЛ проводится в режиме нормовентиляции. В связи со склонностью беременных к развитию гипоинфляционного варианта раннего экспираторного закрытия дыхательных путей устанавливается ПДКВ 4-6 см Н₂О. До извлечения плода поддержание анестезии осуществляется ингаляцией N2O:O2 1:1 и повторным введением кетамина в дозе 0.5 мг/кг, если извлечение по техническим причинам затягивается более 10 мин. Миоплегия осуществляется введением тракриума 0.1 – 0.2 мг/кг или ардуана 0,02 – 0,04 мг/кг, повторение – по показаниям. После извлечения плода ИВЛ проводится N₂O:O₂ 2:1, анальгезия дробным введением фентанила с начальной дозой 4-5 мкг/кг и повторным введением 2-2.5 мкг/кг. Углубление уровня и стабилизация анестезии осуществляется введением сибазона 5 - 10 мг по показаниям. Сокращение миометрия достигается в/в введением после извлечения плода 10 ЕД окситоцина. В случае неудовлетворительной реакции миометрия на введение окситоцина инфузоматом вводится энзапрост с максимальной скоростью 25 мкг/мин (1 мл 0,1% р-ра + 19 мл NaCl 0,9 % 30 мл/час или 1 мл 0,5 % р-ра + 19 мл NaCl 0,9 % 6 мл/час). Во время операции проводится инфузионная терапия по нижеизложенной методике (см. раздел «Интенсивная терапия кровопотери»). Если у больной нет показаний для продленной ИВЛ, то выведение из наркоза осуществляется по окончании операции на операционном столе. В случае использования для миоплегии антидеполяризующих миорелаксантов после восстановления адекватного спонтанного дыхания с целью устранения остаточной кураризации возможно выполнение декураризации (атропин 1 мг, прозерин 0.02 мг/кг). На фоне восстановленного сознания, адекватного спонтанного дыхания, удовлетворительного мышечного тонуса и восстановленного кашлевого рефлекса больная экстубируется и переводится в ПИТ для последующего наблюдения и лечения. В первые два часа раннего послеоперационного периода необходимо продолжить в/в инфузию утеротоников (окситоцин 10 ЕД, метилэргометрин, энзапрост), выбор и/или комбинация препаратов определяется индивидуально.

Протокол комбинированной эндотрахеальной анестезии с применением севорана.

Премедикация - в/м 75 мг ортофена (оптимально – min за 30 мин. до начала анестезии), холинолитики по показаниям (атропин или метацин 0,01 мг/кг). Перед началом вводного наркоза больная получает ингаляцию 100 % кислорода в течение 5-7 мин. для повышения устойчивости к гипоксии (можно ограничиться четырьмя глубокими вдохами). Операционному столу придается положение Фовлера. Вводный наркоз на кесарево сечение проводится по принципу «быстрой последовательной индукции» без педварительной масочной вентиляции кетамином 1-1.5 мг/кг (превышение этой дозы вызывает сокращение миометрия и затрудняет извлечение ребенка) на фоне ингаляции севорана 4 об.% + O₂ 4 л/мин.(подача севрана в таком режиме осуществляется в течение 4 мин.). Миоплегия на интубацию трахеи деполяризующими релаксантами 1,5 мг/кг. Интубация трахеи с выполнением приема Селика проводится после орошения голосовых связок аэрозолью 10% лидокаина. ИВЛ проводится в режиме нормовентиляции. В связи со склонностью беременных к развитию гипоинфляционного варианта раннего экспираторного закрытия дыхательных путей устанавливается ПДКВ 4-6 см Н₂О. До извлечения плода поддержание анестезии осуществляется ингаляцией севорана 2 об.% + О2 2 л/мин. Миоплегия осуществляется введением тракриума 0.1 – 0.2 мг/кг или ардуана 0,02 – 0,04 мг/кг. После извлечения плода ИВЛ продолжается в режиме нормовентиляци, поддержание анестезии осуществляется ингаляцией севорана 1,5 - 2 об.% + О₂ 2 л/мин. Анальгезия усиливается введением фентанила 0,1 мг, повторяется однократно перед ревизией брюшной полости в той же дозе. Сокращение миометрия достигается в/в введением после извлечения плода 10 ЕД окситоцина. В случае неудовлетворительной реакции миометрия на введение окситоцина инфузоматом вводится энзапрост с максимальной скоростью 25 мкг/мин (1 мл 0,1% р-ра + 19 мл NaCl 0,9 % 30 мл/час или 1 мл 0,5 % р-ра + 19 мл NaCl 0,9 % 6 мл/час). Во время операции проводится инфузионная терапия по нижеизложенной методике (см. раздел «Интенсивная терапия кровопотери»). Если у больной нет показаний для продленной ИВЛ, то выведение из наркоза осуществляется по окончании операции на операционном столе. В случае использования для миоплегии антидеполяризующих миорелаксантов после восстановления адекватного спонтанного дыхания с целью устранения остаточной кураризации возможно выполнение декураризации (атропин 1 мг, прозерин 0.02 мг/кг). На фоне восстановленного сознания, адекватного спонтанного дыхания, удовлетворительного мышечного тонуса и восстановленного кашлевого рефлекса больная экстубируется и переводится в ПИТ для последующего наблюдения и лечения. В первые два часа раннего послеоперационного периода необходимо продолжить в/в инфузию утеротоников (окситоцин 10 ЕД, метилэргометрин, энзапрост), выбор и/или комбинация препаратов определяется индивидуально.

Эндотрахеальная анестезия при гестозе имеет следующие особенности.

1. Необходимо исключить вероятность неадекватной поверхностной анестезии до извлечения ребенка. Это достигается включением в премедикацию клофелина 100-300 мкг, транквилизаторов, фентанила 100 мкг.

2. Вводный наркоз осуществляется с выполнением приема Селика по принципу быстрой последовательной индукции тиопенталом натрия 4-6 мг/кг или транквилизаторами с кетамином 0,5 мг/кг и/или фентанилом 100 мкг на фоне ингаляции N₂O:O₂ 1:1 или севорана 4% + О₂ 4 л/мин. Поддержание анестезии осуществляется по общим принципам.

3. Гемодинамика должна поддерживаться на уровне АД 140-160/80-100 мм рт. ст.

4. Инфузионная терапия должна быть минимизирована.

5. По показаниям после операции при тяжелых гестозах больная переводится в ПИТ на продленную ИВЛ.