Препараты и дозировки

Наиболее часто используются гипербарические растворы местных анестетиков (местный анестетик, смешанный с глюкозой); они приводят к быстрому и предсказуемому развитию мощного блока. При необходимости получить более низкий блок можно использовать «тяжелые» растворы. Растворы, вводимые в субарахноидальное и эпидуральное пространства не должны содержать консерванты. Наиболее часто применяемыми препаратами остаются лидокаин и бупивакаин. Бупивакаин имеет большую продолжительность действия и может использоваться при заведомо длительных операциях. Ориентировочные дозировки местных анестетиков указаны в таблице 1.

Таблица 1. Местные анестетики для спинальной анестезии.

Препарат	Объем	Время действия
Бупивакаин (маркаин) 0,5% –гипербарический	2–2,5 мл	2–3 ч
Лидокаин 5% – гипербарический ± адреналин 0,2 мл 1:1000	1,2–1,6 мл	45–90 мин.
Лидокаин 2% ± адреналин 0,2 мл 1:1000	2–2,5 мл	60–120 мин.

Увеличение в период беременности эпидуральных вен снижает объем ликвора, поэтому у беременных местный анестетик распространяется на большее расстояние. Высота распространения блока зависит также от веса и роста женщины.

Гипотензия при спинальной анестезии. При блокаде раствором местного анестетика симпатических нервов наступает симпатическая блокада. Как правило, она распространяется на несколько сегментов выше соматического дерматома. Поэтому артериальная гипотония при выполнении СА развивается с частотой до 80%. Практически у всех больных отмечается снижение систолического АД (один из симптомов успешного блока) и уменьшение плацентарного кровотока.

При возникновении интраоперационной гипотонии применяются вазопрессоры (табл. 2) Нежелательно наклонять операционный стол головным концом вниз, так как это может увеличивать высоту блока. Для купирования брадикардии может быть использован раствор атропина (0,5 мг).

Таблица 2.Применение вазопрессоров при развившейся гипотонии.

Препарат	Действие	Начальная/последующие дозы
Эфедрин (препарат выбора)	Вазоконстриктор, повышает ЧСС, оказывает инотропный эффект	6–12 мг/3–6 мг
Фенилэфрин (мезатон)	Вазоконстриктор	200 мкг/100 мкг
Адреналин (при отсутствии других средств)	Вазоконстриктор, повышает ЧСС, оказывает инотропный эффект	0,5–1 мл раствора 1:10000

Высокий спинальный блок. При высоком блоке больная может жаловаться на звон в ушах или даже на слабость в верхних конечностях. В том случае, если ряд межреберных мышц будет парализован, дыхание будет осуществляться исключительно за счет движений диафрагмы. При возникновении данного осложнения пациенту назначают ингаляцию кислорода и поднимают вверх головной конец стола (чтобы ограничить распространение гипербарического раствора местного анестетика). Многие больные при этом жалуются на невозможность сделать глубокий вдох, однако они в состоянии нормально разговаривать. В данной ситуации необходимо воздерживаться от введения седативных препаратов, выключающих работу произвольной дыхательной мускулатуры. Если больной становится трудно говорить и у нее появляется покалывание в руках, это говорит об очень высоком блоке с нарушением функции диафрагмы. В этих случаях необходимо проводить интубацию трахеи и начинать ИВЛ, в данном случае нет необходимости в использовании релаксантов длительного действия.

Тотальный спинальный блок встречается крайне редко при использовании слишком большой дозы местного анестетика. Он сопровождается параличом дыхательной мускулатуры и остановкой дыхания, потерей сознания, выраженной гипотензией и брадикардией. Чаще всего тотальный спинальный блок встречается как осложнение эпидуральной анестезии, когда по ошибке вместо эпидурального пространства в субарахноидальное вводится относительно большая доза местного анестетика.

При возникновении тотального спинального блока может возникнуть необходимость в проведении полного комплекса реанимационных мероприятий, включая восстановление проходимости дыхательных путей, вентиляцию легких и поддержание жизнедеятельности системы кровообращения путем форсированной инфузионной терапии и введения вазоконстрикторов

Спинально-эпидуральная анестезия. Применение спинально-эпидуральной анестезии (СЭА) позволяет сочетать положительные аспекты обоих методов при приемлемых гемодинамических параметрах пациента. Не очень часто применяемый в акушерстве этот вид анестезии показал свою эффективность в определенных условиях.