Клиника и диагностика пмс

Течение ПМС характеризуется индивидуальным разнообразием клиничес­ких проявлений и свойственной во всех случаях цикличностью, т.е. манифес­тацией симптоматики во II фазу МЦ, которую, по определению Катарины Дальтон, еще называют "параменструумом ". В этом контексте следует отме­тить, что комплекс рассматриваемых симптомов может проявляться периоди­чески и у женщин, которые не менструируют или менструируют нерегулярно (пациентки с нарушениями цикла или после гистерэктомии, в пубертате или перименопаузе). Поэтому определение "циклическая болезнь " является более адекватным, однако как в отечественной, так и в зарубежной литературе наи­более широко употребим термин "предменструальный синдром ".

В зависимости от количества симптомов ПМС, их длительности и интен­сивности по классификации Н.Н. Кузнецовой (1970) предлагается различать его легкую и тяжелую формы:

• легкая форма ПМС — появление 3-4 симптомов за 2-10 дней перед на­чалом регул при значительной выраженности 1-2 из них;

• тяжелая форма ПМС — появление 5-12 симптомов за 3-14 дней до на­чала месячных при значительной выраженности 2-5 из них.

Следует отметить, что нарушение трудоспособности, вне зависимости от количества и длительности симптомов, свидетельствует о тяжелом течении ПМС.

Согласно этой же классификации в ходе развития заболевания различают три стадии ПМС:

Компенсированная стадия — симптомы ПМС с годами не прогрессируют, появляются во второй фазе МЦ и с наступлением менструации прекращают­ся.

Субкомпенсированная — случаи, при которых тяжесть заболевания со вре­менем усугубляется, а симптомы ПМС исчезают только с прекращением ме­сячных.

Декомпенсированная стадия — проявления ПМС продолжаются еще и в течение нескольких дней после окончания менструации.

В составе ПМС на сегодня рассматриваются порядка 150 симптомов. При попытке их классифицировать в зависимости от поражения той или другой функции или системы организма выделяют следующие симптомокомплексы:

Психоэмоциональные расстройства:

• эмоциональная лабильность

• раздражительность

Глава 7. Предменструальный синдром 121

• возбуждение

• депрессия

• плаксивость

• апатия

• ухудшение памяти

• нарушение сосредотачиваемости

• утомляемость

• слабость

• нарушения формулы сна (бессонница/летаргия)

• чувство страха

• ощущение тоски

• суицидальные мысли

• нарушения либидо

• гиперчувствительность к звукам и запахам

• обонятельные и слуховые галлюцинации. Неврологические симптомы:

• головная боль (мигрень)

• головокружение

• нарушения координации движений

• гиперестезии

• учащение или появление приступов эпилепсии

• кардиалгия или приступы аритмии

• учащение или появление приступов астмы

• явления вазомоторного ринита. Нарушения водно-электролитного баланса:

• периферические отеки

• увеличение массы тела

• нагрубание молочных желез/масталгия

• вздутие живота

• изменение удельного веса мочи

• нарушение диуреза. Гастроинтестиналъные симптомы:

• изменения аппетита вплоть до анорексии или булимии

• изменение вкусовых пристрастий

• тошнота, рвота

• метеоризм. Кожные проявления:

• вульгарные угри

• изменения жирности кожи

• повышенная потливость

• крапивница

• зуд

• гиперпигментация.

122 Эндокринная гинекология

Костно-мышечные проявления:

• боль в костях, суставах, мышцах, люмбалгия

• снижение мышечной силы.

В зависимости от превалирования в клинической картине тех или иных симптомов по классификации В.П. Сметник (1987) выделяют 4 формы ПМС:

• нейропсихическая;

• отечная;

• цефалгическая;

• кризовая.

Естественно, такое разделение на формы несколько условно, так как трудно определить патогномоничную группу симптомов, характерных только для ка­кой-то определенной формы. В связи с этим определение той или иной формы ПМС базируется на выделении доминантной группы клинических проявлений.

В клинической картине нейропсихической формы ПМСпревалируют разнообразные психоэмоциональные расстройства, упомянутые выше. При этом у молодых женщин в симптоматике превалирует депрессивное состоя­ние, которое в позднем репродуктивном возрасте меняется агрессивностью. Однако помимо выступающих на первый план нейропсихических нарушений, зачастую отмечаются: головная боль и головокружения, вздутие живота, на-грубание молочных желез, масталгия и пр.

По распространенности и длительности периода клинических проявлений нейропсихическая форма занимает первое место в общей структуре клиниче­ских форм ПМС (43,3% пациенток страдают ею в среднем 12,4±3,8 дня в цик­ле). Данная форма менее характерна для молодых женщин (средний возраст больных составляет 33,1±5,3 года), причем в раннем репродуктивном возрас­те она встречается у 17,9%, в активном репродуктивном — у 68,8%, а в позд­нем репродуктивном возрасте — у 40,0% больных с ПМС (Серова Т.А., 2000; DeusterP.A., 1999).

Характер симптомов нейропсихической формы заставляет большинство пациенток обращаться к психиатрам, невропатологам, психологам, помощь которых далеко не всегда бывает адекватной и достаточной, что может привести к хронизации процесса, а со временем — к нарастанию тяжести течения.

Интересен факт преобладания данной формы ПМС у пациенток с отяго­щенным воспалительными заболеваниями гениталий анамнезом, в том числе генитальным хроническим рецидивирующим кандидозом. Это, вероятно, объясняется повышенной сенсетизацией нервной системы на фоне воспали­тельного процесса и формированием патологической доминанты в коре голо­вного мозга, а также развивающимися при этом нейроэндокринными измене­ниями, более подробно изложенными в соответствующем разделе данной книги.

Проведение гормонального обследования у больных с нейропсихической формой ПМС выявило во II фазе МЦ достоверную гиперэстрогению

Глава 7. Предменструальный синдром 123

(абсолютную или относительную), гиперпролактинемию, а также повышение сывороточного уровня АКТГ, кортизола, альдостерона, гистамина и серотонина (Сметник В.П., 1990; Genter С, 1997). С другой стороны, среди исследований, отвергающих наличие гормональных изменений при ПМС, большинство работ касается именно данной категории больных (Rroit Т.Е., 1997;KhmyF., 1998).

В клинической картине отечной формы ПМСдоминируют симптомы, связанные с задержкой и/или перераспределением жидкости в организме: пе­риферические отеки, отечность лица, вздутие живота, нарушения дефекации, потливость, зуд, нагрубание молочных желез, масталгия, увеличение массы тела в предменструальные дни, артралгии (вследствие накопления жидкости в суставной сумке).

Имеющиеся при этой форме психоневрологические симптомы также в определенной степени обусловлены повышением гидрофильности ткани головного мозга — это, прежде всего, головная боль, головокружения, раздражительность, ступорозное состояние, нарушение сна, слабость, тошнота, рвота.

У подавляющего большинства пациенток (до 75,0%) при отечной форме ПМС во II фазе МЦ отмечается отрицательный диурез с задержкой до 500-700 мл жидкости (Smith G.K., 1999). У некоторых больных, несмотря на видимые отеки, диурез не изменяется, что объясняется перераспределением жидкости в организме. (

Анализ возрастных особенностей клинического течения ПМС свидетель­ствует, что отечная форма наиболее распространена среди женщин раннего репродуктивного возраста (46,4%), а наименее склонны к ней пациентки активного репродуктивного возраста (6,3%). В среднем же, она встречается у 20,0%) больных с ПМС женщин, т.е. по распространенности занимает третье место после нейропсихической и цефалгической форм (Сметник В.П., 1998; Smith G.K., 1999).

Гормональными маркерами отечной формы ПМС являются: повышение содержания альдостерона, кортизола, тестостерона, серотонина и гистамина на фоне гестагенной недостаточности в лютеиновой фазе МЦ.

Развитие этой формы провоцируют стрессовые ситуации или фоновая психоневрологическая патология (в т.ч. синдром хронической усталости), артифициальные и самопроизвольные аборты, роды у юных женщин и неко­торые нейроэндокринные заболевания (ожирение, нейрообменный синдром, синдром поликистозных яичников и др.).

Цефалгическая форма ПМСхарактеризуется превалированием в клини­ческой картине .неврологической и вегетативно-сосудистой симптоматики. Основным её проявлением закономерно является головная боль разного характера — больные жалуются на чувство "сжатия", "распирания", "пуль­сации" или приступы мигрени (односторонняя пульсирующая боль в лобно-височно-глазничной области). Некоторые пациентки отмечают наличие

124 ■■'.-.■ Эндокринная гинекология

предвестников цефалгии в виде беспокойства, страха, раздражительности, слуховых или обонятельных галлюцинаций. Эпизоды головной боли часто со­провождаются разнообразными вегетативными реакциями: тошнотой, рво­той, поносами (типичные признаки гиперпростагландинемии), головокруже­нием, сердцебиением, кардиалгией, онемением конечностей, побелением кожи лица, повышенной чувствительностью к звукам и запахам.

Цефалгической форме обычно присуще тяжелое течение с постоянными рецидивами. В анамнезе у таких пациенток часто отмечаются нейроинфек-ции, черепно-мозговые травмы, психоэмоциональные стрессы, хронические воспалительные процессы ЛОР-органов. Семейный анамнез у данного кон­тингента больных в 40,0% случаев отягощен сердечно-сосудистыми заболева­ниями, гипертонической болезнью и патологией ЖКТ у одного из родителей.

Гормональное обследование пациенток с цефалгической формой ПМС вы­явило гиполютеинизм, повышение содержания гистамина и серотонина во II фазе МЦ. Отмечается также наличие гиперпростагландинемии (что особенно характерно для мигренеподобной головной боли), а также изменения актив­ности эндогенных опиатных нейропептидов (Сметник В.П., 1998; Frederickson H., 1997).

Кроме того, в генезе цефалгии важную роль играет кровоснабжение голо­вного мозга, нарушения которого зависят от состояния вертебральных арте­рий.

Этот факт подтверждает сочетание цефалгической формы ПМС с диагно­стированным остеохондрозом шейно-грудного отдела позвоночника, встреча­ющееся по нашим данным у каждой второй женщины старшего репродуктив­ного возраста. Y. Lee и соавт. (1999) отмечают, что у женщин с ПМС в анамнезе существует относительный риск наличия нераспознанного остеопо-роза позвонков.

По распространенности цефалгическая форма занимает второе место — она встречается в среднем у 21,1% женщин с ПМС. Удельный вес этой фор­мы в общей структуре ПМС наибольший в раннем репродуктивном (32,2%) и в позднем репродуктивном (20,0%) возрасте (Серова Т.А., 2000; Сметник В.П., 1998; DeusterP.A., 1999).

Клиническая картина кризовой формы ПМСхарактеризуется симпатико-адреналовыми кризами, возникающими остро без предвестников, сопровож­дающимися головной болью, пароксизмальным повышением АД, сердцебие­нием, кардиалгией (без существенных изменений на ЭКГ), потливостью, немотивированным ощущением страха смерти. При этом повышение АД мо­жет быть достаточно незначительным — на 10-20 мм рт. ст. Кризы обычно за­канчиваются так же остро, как и начинаются, их окончанию предшествует вы­деление большого объема светлой мочи низкой плотности. У некоторых больных кризы могут носить так называемый абортивный характер, т.е. иметь нетипичную для диэнцефальных кризов форму, когда отмечается наличие только части симптомов, описанных выше.

Глава 7. Предменструальный синдром Ь25

В отличие от других форм, эти пациентки в межкризовой период не чувст­вуют себя полностью здоровыми и отмечают некоторые из упомянутых ранее симптомов ПМС — это, прежде всего, головные боли, раздражительность, по­вышение АД. Состояние таких больных часто расценивается как вегето-сосу-дистая дистония (ВСД), и пациентки, соответственно, направляются на лече­ние в неврологические стационары.

Кризовая форма является наиболее тяжелым проявлением ПМС. Подобное течение заболевания зачастую является следствием не леченных ранее других форм на стадии декомпенсации или развивается на фоне других экстрагени-тальных заболеваний — сердечно-сосудистой патологии, в первую очередь, гипертонической болезни; патологии почек и ЖКТ, сахарного диабета и др. При этом проведение традиционной терапии ВСД и диэнцефальных кризов, зачастую, не приводит к ожидаемым клиническим результатам. Пусковым моментом для манифестации симптоматики ПМС могут быть стрессовые си­туации, вирусные инфекции (особенно нейроинфекции), обострения фоново­го заболевания на фоне длительных эмоциональных и физических перегру­зок.

Кризовая форма ПМС обычно — удел возрастных женщин, и ее частота имеет достоверную возрастную зависимость: в раннем фертильном возрасте женщины с кризовой формой составляют только 3,8% всех болеющих; в ак­тивном репродуктивном — 12,5%; а в позднем фертильном возрасте практи­чески каждая пятая пациентка с ПМС (до 20,0% случаев) страдает кризовой формой (Серова ТА., 2000; Сметник В.П., 1998; Deuster P.A., 1999).

Исследование гормонального статуса у данной категории больных выяви­ло у них достоверно более высокий уровень пролактина в сравнении с соот­ветствующими показателями у здоровых женщин и у больных с другими фор­мами ПМС такого же возраста. Хотя при этом показатели содержания пролактина в сыворотке крови зачастую не выходили за пределы возрастных норм. В некоторых случаях отмечалась относительная гиперэстрогения или снижение содержания и гестагенов, и эстрогенов в сыворотке крови.

Помимо четырех основных форм ПМС, существуют так называемые ати­пические формы,к которым относятся:

• вегето-дизовариальная миокардиодистрофия,

• гипертермическая офтальмоплегическая мигрень, . • •

• гиперсомническая форма,

• циклические "аллергические" реакции (язвенный гингивит, стоматит, дерматит, бронхиальная астма, иридоциклит). »■ :,?о ^:«\ \- ^nv-v'

Исходя из доказанной взаимосвязи развития ПМС с изменением содержа­
ния стероидных гормонов, естественно, что его проявления нивелируются с
выключением гормонопродуцирующей функции яичников, т.е. с началом ме­
нопаузы. •. ' .>\i\irrb-:-:-°i\-r'\rr^WAtv^v'i-i->^-:&?-<--".'--.i ^: .?:,>•:■•■*.

Однако во время перименопаузальной гормональной перестройки, пред­шествующей наступлению гипогонадного состояния, в организме происходят

126 •'■.■:■!}..•■ Эндокринная гинекология

изменения, выражающиеся в абсолютной и/или относительной гиперэстроге-нии, гиполютеинизме на фоне ановуляции и флуктуирующих (больших) вы­бросов гонадотропинов. В это время под воздействием гормонального дисба­ланса у женщин могут появляться или усиливаться циклические недомогания (даже при отсутствии регулярных менструальных кровотечений), которые по­лучили название трансформированного предменструального синдрома.

Обращает на себя внимание высокая частота сопутствующих заболеваний у пациенток с ПМС. Как по нашим наблюдениям, так и по данным других ав­торов (Манухин И.Б., 2001; Серова Т.А., 2000; Серов В.Н., 1995) изолирован­но ПМС встречается только у 10,5% женщин (при этом в основном отмечает­ся легкая степень тяжести и компенсированное течение нейропсихической, клинически наиболее благополучной его формы).

В структуре экстрагенитальных заболеваний у пациенток молодого и среднего возраста превалирует патология ЖКТ, с возрастом на первый план выходят эндокринопатии и нарушения обмена веществ. Кроме того, среди фо­новых процессов при ПМС имеет место значительная распространенность воспалительных процессов различной локализации. Так, хронический аднек-сит встречается у 48,8% женщин с ПМС, пиелонефрит — у 11,1%, цистит — у 14,4%, что достоверно превышает аналогичные показатели у соответствую­щей возрастной категории женщин без ПМС.

Существенен также удельный вес сопутствующих гинекологических забо­леваний, которые сопровождаются нарушениями гормонального гомеостаза (синдром поликистозных яичников, нейрообменно-эндокринный синдром, дисфункциональные маточные кровотечения, дисгормональные заболевания молочных желез и др.). При бесплодии неясной этиологии частота ПМС со­ставляет 34,0%, а при трубном бесплодии — достигает 40,0%.

В этом контексте особо следует остановиться на распространенности в среде пациенток с ПМС генитального кандидоза, который был отмечен более чем в 50,0% случаев. Такая связь не случайна, ведь, согласно современным представлениям, в генезе нейроэндокринной патологии кандидоз рассматри­вается не только как фоновый процесс, а как существенный патогенетический фактор.

Данный факт объясняется, с одной стороны, особенностями антигенной специфичности клеточной стенки грибов рода Candida, несущей на себе эст-рогенсвязывающие протеины, и с другой — значительным влиянием их на иммунную систему организма-хозяина. Последнее обусловлено дефектом клеточного иммунитета в результате СаяйИа-специфической индукции Т-лимфоцитов-супрессоров и последующим блокированием генерации имму­ноглобулинов макрофагами. Подобное комплексное влияние возбудителя ге­нитального кандидоза может провоцировать развитие аутоиммунных заболе­ваний и альтерации гормонов в частности, что более подробно изложено в разделе "Хронический рецидивирующий кандидоз и репродуктивная система женщины".

Глава 7. Предменструальный синдром 127

Следует отметить, что ПМС не только тяжелее протекает на фоне гинеко­
логической и экстрагенитальной патологии, но и ухудшает течение ряда дру­
гих заболеваний. Так, на последние 4 дня МЦ у женщин приходится 33,0%
случаев острого аппендицита, 31,1% — острой респираторной вирусной
инфекции, 30,0% — острых воспалительных заболеваний мочевыводящих
путей.

Принимая во внимание изменчивость и многочисленность гетерогенных проявлений ПМС, при его диагностике нужно исходить, в первую очередь, не из анализа симптоматики как таковой, а из наличия цикличности в манифес­тации этой симптоматики.

В 1983 году Национальный институт психического здоровья (США) реко­мендовал расценивать как ПМС патологическое состояние, сопровождаемое 30-процентным приростом симптоматики в лютеиновую фазу цикла по срав­нению с фолликулярной.

Для оптимизации диагностики ПМС предложено множество диагностиче­ских алгоритмов и клинических опросников. Модифицируя предложенные И.Б. Манухиным и соавт. (2001) принципы работы с пациентками с ПМС, мы считаем целесообразным использовать следующие этапы диагностического поиска:^

• исключить наличие органической патологии ЦНС; «

• исключить наличие психических заболеваний (при тяжелом течении нейропсихической формы иметь заключение психиатра);

• установить четкую взаимосвязь симптоматики с фазами МЦ — появле­ние клинических проявлений за 7-14 дней перед месячными и исчезновение их к концу цикла;

• использовать соответствующие опросники, дабы максимально полно выявить особенности клинической симптоматики.

Первыми специалистами, к которым обращаются больные с ПМС, доволь­но часто являются психиатры, невропатологи и, даже, психологи. Симптома­тическая терапия, проводимая в таких случаях, вероятно, дает облегчение, в особенности в I фазу цикла, когда наступает закономерная ремиссия заболе­вания. Поэтому при анализе анамнеза заболевания иногда достаточно трудно выявить основную черту ПМС — цикличность его проявлений и связь с фаза­ми МЦ.

В правильной диагностике ПМС большую роль играет простой, но очень эффективный метод — самонаблюдение. Желательно рекомендовать паци­ентке ведение дневника в течение не менее 2-3 МЦ, где женщина сама отме­чает свои жалобы и интенсивность их проявления.

Классическим на сегодня является Менструальный дистресс-опросник (МДО) Рудольфа Муса (Menstrual distress Questionnaire — MDQ), представля­ющий собой 8-компонентную шкалу, которая включает 47 симптомов (Rudolf Н. Moos, 1969):

128 . ;. Эндокринная гинекология

1. Болевые проявления: 5. Задержка жидкости:

• мышечное напряжение • увеличение массы тела

• головная боль • кожные проявления

• спазмы и судороги • масталгия

• люмбалгия • отечность

• усталость 6. Негативная аффектация:

• генерализованные боли • плаксивость

2. Нарушение концентрации: • чувство одиночества

• бессонница • беспокойство, тревога

• забывчивость • невозможность расслабиться

• смущение • раздражительность

• заторможенность • перемены настроения

• затруднение концентрации • депрессия

• рассеянность • напряженность

• снижение координации движений 7. Дееспособность:

• травматизм • заботливость

3. Изменения поведения: • аккуратность

• снижение активности во время • возбуждение

учебы и на работе : • хорошее самочувствие

• сонливость • энергичность, активность

• утрата трудоспособности 8. Контроль:

• снижение социальной активности • ощущение удушья

• снижение эффективности • торакалгия

4. Вегетативные реакции: • слезотечение

• головокружения, потеря сознания • сердцебиение

• холодный пот • онемения, парестезии

• тошнота, рвота • нарушение зрения

• приливы жара

Степень проявления вышеуказанных симптомов определяется по балльной системе:

1 балл — отсутствие патологических проявлений;

2 балла — еле заметные проявления;

3 балла — явные, слабые;

4 балла — явные, средней интенсивности;

5 баллов — явные, выраженные;

6 баллов — острые, лишающие трудоспособности.

Для объективного и динамического исследования автор предлагает запол­нять календарь симптомов в предменструальный, менструальный и межмен­струальный периоды. Это даже в сложных случаях позволяет выявить цик­личность, оценить тяжесть течения, провести анализ изменений симптоматики в динамике и, соответственно, определить эффективность про­водимой терапии.

Глава 7. Предменструальный синдром 129

Излагая вопросы диагностики, следует отметить, что в ряде зарубежных источников, особенно психиатрической школы, наряду с понятием ПМС, употребляется термин предменструальные дисфорические расстройства — ПМДР (Premenstrual dysphoric disorder — PMDD), который предложен в IV издании Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders (Loch E., 2000; Gold J.H., 1997).

К данному симптомокомплексу относят тяжелое течение нейропсихичес-кой формы ПМС, которое не может купироваться пациентками с помощью обычных средств (изменением образа жизни — рациональным питанием, физической активностью и т.д.) и заставляет больных прибегать к помощи врачей и принимать медикаменты. Частота этого состояния в общей структуре ПМС колеблется в пределах 3,0-9,0%, причем, наиболее характерным ее про­явлением является глубокое депрессивное состояние, которое встречается в 40,0-70,0% случаев тяжелых нейропсихических форм ПМС и является доста­точно опасным в отношении непрогнозируемого поведения пациентки.

Критериями ПМДР являются наличие 5-ти из 11-ти следующих симпомов, которые встречаются на протяжении большинства МЦ в течение последнего года, при этом они должны включать хотя бы одну из первых 4-х позиций:

1. Депрессивное состояние.

2. Беспокойство, напряженность. .

3. Лабильность настроения.

4. Агрессивность, раздражительность.

5. Снижение интереса к обычному образу жизни.

6. Затруднения концентрации внимания. ,

7. Быстрая утомляемость, слабость.

8. Изменения аппетита.

9. Нарушения сна (бессонница/сонливость).

10. Нарушение самоконтроля.

11. Физические симптомы: масталгия, суставная боль, отеки, увеличение массы тела. -'■: ■iw^-^f.'x-f''- ^; ■.-■„.-

В иностранной литературе встречается также понятие DACH-синдром. Так, совокупность различных симптомов ПМС, согласно рекомендациям G.E.Abraham (1983) и С. Kupper (1996), была подразделена на четыре подгруппы: депрессия (Depression); беспокойство, тревога (Anxiety); измене­ние пристрастий (Craving); гипергидратация (Hyperhydratation). По первым буквам названий подгрупп в английском языке был предложен термин DACH-синдром.

Подобное восприятие клинической симптоматики дает возможность выделить у конкретной пациентки группу превалирующих симптомов ПМС и рационально разработать план лечебно-диагностических мероприятий.

Таким образом, нельзя не отметить, что, учитывая наиболее высокую частоту нейропсихической формы в общей структуре проявлений ПМС, эта патология представляет значительный интерес для психиатров. Однако при

130 Эндокринная гинекология

этом зачастую проводится преимущественно симптоматическое лечение без проведения гормонального обследования и, соответственно, без выявления причины и механизмов развития заболевания.

Сегодня большое значение в диагностике ПМС уделяется методам опреде­ления гормонального статуса.

Гормональные исследования включают определение сывороточных кон­центраций гонадотропинов, пролактина, женских (эстрадиола, прогестерона) и мужских (тестостерона, дегидроэпиандростерона-сульфата — ДГЭА-С) стероидов или дериватов последних в моче (17-КС).

Для получения полного представления о гормональном статусе пациентки и определения индивидуальных колебаний уровней гормонов (даже в преде­лах возрастной нормы) по фазам МЦ подобное исследование имеет смысл проводить несколько раз на протяжении цикла — в фолликулярную, овуля-торную и лютеиновую фазы. При невозможности выполнения полного объе­ма гормонального обследования его целесообразно проводить во II фазу цик­ла или на момент манифестации клинической симптоматики (при нерегулярных месячных или аменорее).

Возможна также оценка гормонального статуса по тестам функциональ­ной диагностики.

Состояние гормонопродуцирующей функции яичников опосредованно изучается при ультразвуковом исследовании гениталий на основании опре­деления их морфологических характеристик (биометрии, качества и соотно­шения стромы и фолликулярного аппарата, состояния фолликулогенеза), а также состояния матки (толщины и особенностей эндометрия, структуры миометрия). Соответствующее подробное УЗИ лучше проводить комбини­рованным методом (трансабдоминально и трансвагинально) несколько раз в динамике МЦ для получения адекватной информации о структурно-функциональном состоянии гениталий.

Дополнительные методы исследования назначаются в зависимости от формы ПМС и преимущественных клинических проявлений.

При наличии церебральной симптоматики целесообразна расширенная КТ и/или МРТ головы для исключения структурных изменений мозга, а также ЭЭГ— для определения функционального состояния ЦНС.

Для дифференциальной диагностики кардиалгии при ПМС и кардиальной патологии проводится ЭКГ. Так, дифференциальным признаком кардиалгии при ПМС, в отличие от другой сердечно-сосудистой патологии, является от­сутствие существенных изменений на ЭКГ.

При отечной форме ПМС используют методы выявления ретенции или перераспределения жидкости в организме: измерение диуреза, исследование экскреторной функции почек, определение массы тела и индекса массы тела (ИМТ), который высчитывается по формуле: ИМТ = вес (кг) / рост (м). Г

Глава 7. Предменструальный синдром 13!

При ПМС антропометрические исследования также целесообразно прово­дить в динамике фаз МЦ.

При болезненности и нагрубании молочных желез используется УЗИ и/или маммография для дифференциальной диагностики мастодинии при ПМС с дисгормональными заболеваниями молочной железы, сопровождаемыми ма-сталгией.

При необходимости к обследованию привлекают смежных специалис­тов — терапевта, невропатолога, психиатра, эндокринолога, маммолога. Это обусловлено, как уже упоминалось, частым утяжелением течения фоновых экстрагенитальных заболеваний в период манифестации симптоматики ПМС.

Лечение ПМС

Долгое время тезис Severino (1964): "... этиология ПМС неизвестна, тече­ние вариабельно, лечение симптоматическое..." для некоторых специалистов был удобным штампом, объясняющим собственную некомпетентность в диа­гностике и лечении этого патологического состояния.

Однако со временем, в ходе накопления знаний о механизмах развития ПМС и его клинических особенностях это высказывание утратило свою кате­горичность, а лечение, переходя из разряда чисто симптоматического, все бо­лее приближается к патогенетическому.

При этом и сегодня одним из первостепенных методов лечения продолжа­ет оставаться психотерапия. Более подробно этот метод изложен в разделе "Задачи и методы психофизиологической реабилитации в эндокринной гине­кологии". Однако для пациентки с ПМС главным является необходимость разъяснений ей сущности ее заболевания. Очень важно дать рекомендации женщине относительно самонаблюдения и ведения дневника симптомов, ко­торый целесообразно объединять с графиком базальной температуры.

Обязательной при лечении ПМС является нормализация режима труда и отдыха с полноценным сном и дозированными физическими нагрузками. Се­годня статически доказано, что женщины, регулярно занимающиеся спортом, значительно меньше подвержены развитию ПМС. Лечебно-профилактичес­кое действие физической нагрузки является патогенетически обоснованным в силу положительного влияния ее на метаболические процессы в организме, в частности, серотонинергическое действие дозированных физических упраж­нений повышает продукцию эндорфинов (Серова Т.А., 2000; Марторано Дж., 1998).

Согласно современным представлениям, ключевые позиции в генезе ПМС
принадлежат метаболическим нарушениям. Поэтому закономерно, что в ком­
плексе его профилактики и лечения значительная роль принадлежит питанию.
При разработке рекомендаций по питанию необходимо исходить из принци­
пов лечебно-профилактического питания при ПМС (Марторано Дж., 1998;
Freeman Е., 1995): ■• /■■■ 'л-и^ч^ж;^';. ч.,^/:%:

132 Эндокринная гинекология

1. Контролированный калораж — 1200-1500 кКал/сут, из котрых 30,0% должны составлять протеины, 20,0% — жиры, 50,0% — углеводы.

2. Дробный режим принятия пищи — 5-6-разовое питание. Подобный пище­вой режим в совокупности с энергетическим потенциалом и соотношением нут-риентов позволяет, с одной стороны, нормализовать метаболизм жировой ткани (что чрезвычайно важно, исходя из восприятия жировой ткани как эндокринно­го органа, осуществляющего экстрагонадный стероидогенез), с другой — пре­дотвращает гипогликемические состояния, сопутствующие гиполютеинизму.

3. Исключение или уменьшение употребления следующих продуктов:

• поваренная соль и богатые натрием продукты (все виды консервов, за­мороженные овощи и фрукты, острые сорта сыров, копчености, соленья, кре­кер, чипсы и др.);

• простые углеводы (сладости, мед);

• насыщенные жирные кислоты (жиры животного происхождения);

• алкоголь и метилксантины — кофе, чай, какао, кола (как антиметаболи­ты витаминов и возбуждающие вещества).

4. Целесообразно включение в рацион:

• витаминов (В₆ — для нормализации метаболизма нервной ткани и про­дукции пролактина, А, Е и С — как антиоксидантов и для стимуляции продук­ции гестагенов);

• микроэлементов (Mg, К, Са, принимающих участие в обмене нейропеп-тидов и ПГ; Zn, Си и Se — как антиоксидантов);

• полиненасыщенных жирных кислот (линолевой и линоленовой как предшественников ПГ Е,, который нормализует продукцию пролактина), со­держащихся, в первую очередь, в масле примулы вечерней, оливковом, под­солнечном, арахисовом масле, печени трески, несоленой икре.

Ниже приведены суточные дозы основных витаминов и микроэлементов, рекомендованные для профилактики и лечения ПМС при постоянном еже­дневном приеме (Martorano J., 1998):

- витамин А — 10-15 мг

- витамины группы В — 25-50 мг

- витамин В„ — 50-150 мг

- витамин Е — 100-600 мг

- витамин С — 100 мг

- витамин D — 100 мг

- кальций — 100-150 мг

- магний — 200-300 мг

- цинк — 25 мг

- хром — 100 мг

Ввиду большого разнообразия, динамичности клинических проявлений и мультифакториальности патогенеза ПМС, разработка рациональной и эффек­тивной программы его лечения и профилактики является очень непростой задачей. Ниже мы приводим схему, составленную на основании данных со­временной литературы, а также наших исследований и клинического опыта,

Глава 7. Предменструальный синдром 133

в которой представлены и систематизированы основные группы современных фармпрепаратов, использующихся для лечения и профилактики ПМС в нашей клинической практике. Группы препаратов изложены в последователь­ности, рекомендуемой при их назначении.