Подготовка пациента к проведению исследования

Пациент во время исследования должен находиться на стандартной диете № 1 и стандартном времени приёма пищи (трёхкратном). Исключается дополнительный прием пищи, а также газированных напитков, алкоголя, минеральных вод. Рекомендуется избегать приема продуктов, напрямую или опосредовано понижающих рН в просвете желудочно-кишечного тракта, таких, как фруктовые и томатные соки, маринады, газированные напитки, чай, чёрный кофе и йогурты.

Установка рН-зонда должна производиться натощак. При нарушении эвакуации пищи вечером проводится промывание желудка через толстый зонд до получения чистой воды, при необходимости – утром эвакуировать скопившийся за ночное время желудочный секрет. За 12 часов до проведения исследования больной не должен принимать пищу, курить. Прием жидкостей запрещается за 3-4 часа до начала исследования для уменьшения риска появления рвоты и аспирации, а также для предупреждения защелачивания желудочного содержимого.

Ограничение приёма лекарственных препаратов зависит от длительности их эффекта: так приём антацидных препаратов и холинолитиков необходимо отменить не менее чем за 12 часов. Не менее чем за 72 часа до исследования отменяется приём блокаторов протонного насоса, приём Н2-блокаторов за 24 часа до начала исследования.

Приём пищи или исследуемого препарата желательно осуществлять не ранее чем через 40 минут от начала исследования.

При 24 часовых и более длительных исследованиях больного нужно проинструктировать о его действиях в этот период. Во время суточной рН-метрии рекомендуется:

- пребывать в нормальных для больного условиях;

- продолжать обычный режим приема пищи (желательно с исключением минеральных вод, кислых продуктов и жидкостей, алкоголя);

- вести дневник, где больной должен отмечать различные временные события и их продолжительность.

Для правильного анализа рН-грамм пищевода важно отмечать периоды пребывания в горизонтальном положении, независимо от того, совпадают они со сном или нет. Если есть возможность, то желательно в течение дня оставаться в вертикальном положении: сидеть, стоять или ходить, а ложиться только ночью для сна. Спать нужно в горизонтальном положении, не подкладывая под голову больше одной подушки.

Для оценки действия лекарственных препаратов необходимо указать точное время их приема.

Суточная рН-метрия желудка

Суточная рН-метрия желудка позволяет:

- судить о процессе кислотообразования в течение суток в естественных условиях с оценкой действия различных факторов (приём пищи, курение и т. д.);

- оценить действие различных лекарственных препаратов на внутрижелудочную кислотность (антацидов, блокаторов Н2-рецепторов гистамина, ингибиторов протонной помпы (ИПП) и др.);

- выявить резистентность к приёму различных антисекреторных препаратов;

- выявлять ночные кислотные прорывы, когда на фоне приёма ИПП происходит понижение уровня рН ниже 4 продолжительностью более часа;

- оценить функциональное состояние желудка до и после оперативных вмешательств;

- подобрать эффективную схему приёма антисекреторных препаратов.

Основным показателем мониторинга рН желудка является суммарное время с рН более 3-4. Для быстрой репарации язв желудка и двенадцатиперстной кишки необходимо обеспечивать рН более 4 ед. в течение 18-20 часов (80%) в сутки (правило Белла).

На рН-грамме отмечены уменьшение кислотности после приёма пищи; изменение уровня рН, как реакция на приём антисекреторного препарата (с учётом латентного периода); время действия препарата; часто наблюдаемый «ночной кислотный прорыв» во время действия ИПП (рис. 2).

Рисунок 2. Суточная рН-грамма желудка

Для мониторинга рН в пищеводе и желудке удобнее всего использовать отечественный компьютерный прибор «Гастроскан-24» (рис. 3). Для этих же целей можно использовать приборы «Гастроскан-ЭКГ», в котором суточная рН-метрия совмещена с холтеровским мониторированием ЭКГ и «Гастроскан-ГЭМ», в котором рН-метрия совмещена с электрогастроэнтерографией.

Рисунок 3. Носимые ацидогастромониторы для длительной регистрации значений рН Гастроскан-24 и Гастроскан-ГЭМ

Рисунок 4. Результаты суточного мониторинга рН на приборе "Гастроскан-24" у больного с активным атрофическим гастритом и язвой ДПК

Суточная рН-метрия пищевода

Суточная рН-метрия пищевода позволяет определить наличие или отсутствие гастроэзофагеальных рефлюксов (ГЭР), особенно в клинически неясных случаях.

Суточная рН-метрия пищевода необходима:

- при отсутствии выраженных эндоскопических изменений у больных с типичными проявлениями гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ);

- при подозрениях на экстрапищеводные проявления ГЭРБ:

- кардиальные - боль в груди, не связанная с заболеваниями сердечно-сосудистой системы;

- бронхолёгочные - связь приступов бронхиальной астмы с эпизодами ГЭР выявляется в 34-89% случаев, а у 20% здоровых лиц в течение жизни отмечались приступы бронхоспазма, связанные с забросом кислоты в пищевод;

- лорфарингеальные - кислый рефлюкс в 10-50% случаев является причиной патологической охриплости голоса, хронического кашля, хронического ларингита, гранулёмы голосовых связок и др.;

- стоматологические - эрозии эмали зубов, кариес, эрозии слизистой оболочки ротовой полости и др.;

- до и после оперативного вмешательства по поводу рефлюкс-эзофагита;

- для оценки эффективности проводимого лечения (особенно у больных с малосимптомными проявлениями ГЭРБ).

Суточная рН-метрия позволяет точно установить период времени, в течение которого слизистая оболочка пищевода подвергается воздействию соляной кислоты и оценить эффективность пищеводного клиренса.

При анализе рН-грамм в пищеводе используют следующие показатели:

1. Процент времени, в течение которого рН < 4. Это наиболее значимое отличие между патологическим и физиологическим рефлюксами. Этот показатель не зависит от того, были ли эпизоды редкими, но продолжительными или, наоборот, короткими, но частыми.

2. Процент времени, в течение которого рН < 4 при вертикальном положении тела пациента.

3. Процент времени, в течение которого рН < 4 при горизонтальном положении тела пациента.

4. Общее число рефлюксов с рН < 4 за сутки.

5. Число рефлюксов с рН< 4 продолжительностью более 5 минут за сутки.

6. Длительность наиболее продолжительного рефлюкса с рН < 4.

Последние два параметра характеризуют способность пищевода к самоочищению и потому могут свидетельствовать о тяжести нарушений. Увеличение числа рефлюксов продолжительностью более 5 минут и повышение длительности наиболее продолжительного рефлюкса позволяет предположить наличие гипомоторной дискинезии пищевода. Степень тяжести гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) оценивают по показателям в (таб. 1).

Кроме перечисленных параметров часто используют показатель (индекс) ДеМеестера, интегрально объединяющий все эти параметры. При величине показателя более 14,72 делается заключение о наличии ГЭРБ. Результаты исследования позволяют проводить и дифференциальную диагностику с заболеваниями органов грудной полости, например, с ишемической болезнью сердца.

Таблица 1. Степень тяжести рефлюкса по показателям 24 часовой рН-метрии

Показатель	Норма	ГЭР легкого течения	ГЭР средней степени тяжести	Выраженный ГЭР
Время с рН < 4, общее, %	<4,5	От 4,5 до 6,0	От 6,0 до 7,5	Выше 7,5
Время с рН < 4, стоя, %	<8,4	От 8,4 до 9,3	От 9,3 до 10,2	Выше 10,2
Время с рН < 4, лежа, %	<3,5	От 3,5 до 4,0	От 4,0 до 4,5	Выше 4,5
Число рефлюксов с рН < 4	<47	От 47 до 56	От 56 до 67	Выше 67
Число рефлюксов продолжительностью более 5 мин	<3,5	От 3,5 до 4,0	От 4,0 до 6,5	Выше 6,5
Наиболее продолжительный рефлюкс, мин	<20	От 20 до 46	От 46 до 66	Выше 66

Кратковременная рН-метрия

Кратковременная рН-метрия – это процесс измерения кислотности непосредственно в ЖКТ электрометрическим методом при помощи рН-зонда и соответствующего регистрирующего прибора в течение не более 2-3 часов. Выделяют следующие основные виды кратковременной рН-метрии:

1. Кратковременная стандартная внутрижелудочная рН-метрия (в течение 2-3 часов), свободный режим подбора лекарственных препаратов;

2. Эндоскопическая рН-метрия (во время эндоскопии);

3. Экспресс рН-метрия (в течение 15-20 минут).

Кратковременная стандартная внутрижелудочная рН-метрия

Кратковременная стандартная внутрижелудочная рН-метрия используется для исследования кислотообразующей и кислотонейтрализующей функций желудка в базальных условиях и после стимуляции секреции. Измеряются средние уровни рН в разных отделах желудка. Критерии оценки приведены в (таб. 2).

Оценку нейтрализующей функции антрального отдела желудка проводят по разнице минимальных величин рН в теле желудка и максимальных – в антруме (таб. 3).

Таблица 2. Критерии оценки состояния тела желудка по уровню рН

Состояние кислотообразования в теле желудка	Уровень рН
Базальный	При стимуляции
Гиперацидность, непрерывное кислотообразование	0,9 – 1,5	0,9 – 1,2
Нормацидность, непрерывное кислотообразование	1,6 – 2,0	1,2 – 2,0
Гипоацидность	2,1 – 6,0	2,1 – 3,0
Субанацидность		3,1 – 5,0
Анацидность	более 6,0	более 5,0

Таблица 3. Оценка нейтрализующей функции антрального отдела желудка

рНмакс (антрум)-рНмин (тело)	Заключение
4,0 и более	Компенсированная функция
1,5 – 3,9	Субкомпенсированная функция
менее 1,5	Декомпенсированная функция

Основным функциональным тестом при кратковременной внутрижелудочной рН-метрии является щелочной тест Ноллера. Он заключается в том, что пациенту через рот вводят в желудок 0,5 г бикарбоната натрия (пищевой соды), растворенного в 30 мл воды, и регистрируют динамику рН в теле желудка. В результате введения щелочи происходит реакция нейтрализации соляной кислоты, уровень рН повышается, и через некоторое время, возвращается к исходному уровню из-за выделения соляной кислоты в желудке. Время возврата рН к исходному получило название щелочного времени.

Таблица 4. Критерии оценки кислотообразующей функции желудка при щелочном тесте

Оценка ощелачивающей функции желудка	Щелочное время, мин
Натощак	При стимуляции
Резкое повышение продукции соляной кислоты	менее 10	менее 5
Повышение продукции соляной кислоты	10 – 20	5 – 10
Нормальная интенсивность кислотообразования	20 – 25	10 – 15
Снижение интенсивности кислотообразующей функции желудка	более 25	более 15

Критерии оценки кислотообразующей функции желудка при проведении щелочного теста приведены в (таб. 4).

Экспресс рН-метрия

Топографическая экспресс рН-метрия является разновидностью кратковременной рН-метрии и подразделяется на два вида:

• топографическое исследование рН среды желудка (определение кислотного профиля желудка);

• топографическая рН-метрия пищевода.

Топографическое исследование рН-среды желудка

Метод направлен на топографическое изучение рН-среды желудка, он является отражением нового подхода к исследованию кислотообразующей функции желудка. Достоинством топографической интрагастральной рН-метрии является регистрация показателей рН на всем протяжении желудка - от кардии до его пилорического отдела через 1 см. Это обеспечивает возможность определения размеров кислотопродуцирующей и кислотонейтрализующей зон желудка, их смещение в ту или иную сторону, то есть построение кислотного профиля желудка.

Исследование проводят при помощи ацидогастрометров "АГМ-03" или "Гастроскан-5М"(рис.5).

Рисунок 5. Ацидогастрометры АГМ-03 и Гастроскан-5М

Для топографической рН-метрии желудка используют рН-зонд с наружным диаметром не более 2 мм, что позволяет обследовать детей любого возраста, "трудно зондируемых" больных, пациентов с сопутствующими заболеваниями сердца, легких и т.д.

Обследование проводится как обычно утром, натощак, с соблюдением всех правил подготовки к зондовым методам обследования. Больной удобно располагается в кресле, фиксирует между зубами фиксатор - слюноотвод, через канал которого вводится теплый и влажный рН-зонд. Первоначально рН-зонд вводится на такую глубину, чтобы измерительный электрод находился сразу за корнем языка (в среднем 5-10 см от зубного края). Далее рН-зонд активно проводится до входа в желудок. В нормальных условиях при переходе измерительного электрода через кардию сразу регистрируется кислая среда.

рН-зонд продолжают активно вводить вглубь на определенную глубину, определяя показатели рН через каждый 1 сантиметр, что обеспечивает прохождение регистрирующей оливы всей протяженности желудка от входа до выхода (1-я фаза исследования - на введении). В каждой точке зонд фиксируется на 5-7 секунд для регистрации рН. В зависимости от возраста ребенка зонд вводят на следующую глубину: у новорожденного ребенка - 10-12 см, 1 год - 11-13 см, 5 лет - 15-17 см, 10 лет - 19-20 см, 14 лет - 25 см, 18 лет и старше - 30 см.

После достижения конечной точки измерения рН, зонд извлекается постепенно, при этом обязательно фиксируются показатели рН в тех же позициях (2-я фаза исследования - на выведении).

Иногда при введении тонкого зонда могут возникнуть затруднения, что может быть обусловлено спазмом мышц глотки, пищевода, кардиального сфинктера, увеличением воздушного пузыря желудка и другими причинами. Обычно при этом не следует форсировать введение рН-зонда, надо попросить больного расслабиться, сделать 2-3 глотательных движения, глубоко подышать носом, обычно этого бывает достаточно для ликвидации препятствия.