Задания для самоконтроля. Больная И., 33 года, страдает сахарным диабетом с 23 лет

Задача №1

Больная И., 33 года, страдает сахарным диабетом с 23 лет. После обычной инъекции инсулина проснулась внезапно ночью в состоянии сильного беспокойства и страха. У больной спутанное сознание, профузное потоотделение, слабость, сердцебиение, тремор конечностей. Сахар крови - 2,4 ммоль/л.

Вопросы: 1. О каком заболевании можно думать?

Ответ: 1. Гипогликемическое состояние на фоне сахарного диабета.

Задача №2

Больная П., 65 лет, поступила без сознания. За два дня до потери сознания у нее отмечалась значительная слабость, вялость, сонливость, тошнота, рвота, сухость во рту, сильная жажда, обильное отделение мочи, одышка. При объективном обследовании выявлено: большое Куссмаулево дыхание, выраженная гипотония глазных яблок, запах ацетона изо рта, сухой язык. Сахар крови 41 ммоль/л, остаточный азот крови - 84,6 ммоль/л. Анализ мочи (взята с помощью катетера) - удельный вес - 1040, сахар - 4,5%, белок - 2,5%, ацетон, выщелоченные эритроциты, гиалиновые, зернистые и эпителиальные цилиндры.

Вопросы: 1. О каком заболевании можно думать?

Ответ: 1. Кетоацедотическая кома.

Задача №3

Больной К., 44 гола, начало заболевания связывает с перенесенной психической травмой (после автомобильной катастрофы). Жалобы на общую слабость, сухость во рту, жажду, повышенный аппетит, падение в весе тела, обильное отделение мочи, зуд кожи. Анализ мочи: уд. вес - 1031, сахар - 2,1%, диурез - 2500 мл. Сахар крови 12 ммоль/л, остаточный азот крови - 39,9 ммоль/л.

Вопросы: 1. О каком заболевании можно думать?

Ответ: 1. Сахарный диабет.

Задача № 4

Больная 3., 52 года, начало заболевания - 1,5 года назад после курса рентгенотерапии. Жалобы на ослабление памяти, общую слабость, сонливость, облысение, отсутствие аппетита, увеличение массы тела, при объективном обследовании выявлено: кожа сухая, шелушащаяся, лицо отечное, на голове имеются участки облысения, речь замедлена, температура тела 35,7°, пульс 52 уд. в мин., АД - 110/65 мм рт. ст., сахар, крови - 3,5 ммоль/л, основной обмен (-30%).

Вопросы: 1. О каком заболевании можно думать?

Ответ: 1. Микседема.

Задача № 5

Больная Л.,45 лет, больна в течение б месяцев, начало заболевания связывает с перенесенной ангиной. Жалобы на общую слабость, раздражительность, потливость, повышение аппетита, падение в весе тела, сердцебиение. При объективном обследовании температура тела 37,8°, гипергидроз (усиленное потоотделение), тремор пальцев рук, усилен блеск глаз, диффузное увеличение щитовидной железы, небольшое пучеглазие, пульс - 100 уд. в мин., АД - 140 мм рт. ст., сахар крови - 5,5 ммоль/л, основной обмен (+40%).

Вопросы: 1. О каком заболевании можно думать?

Ответ: 1. Базедова болезнь.

Задача №6

Больная Ж., 37 лет, начало заболевания - 16 лет назад, жалобы на затруднение глотания, утолщение шеи. Объективно - больная нормального питания, температура тела - 36,7°, пульс 72 уд. в мин., АД - 130/70 мм рт. ст., сахар крови - 4,4 ммоль/л, пальпаторно - щитовидная железа в виде узлов мягкой консистенции, в диаметре 8 см. основной обмен не изменен.

Вопросы: 1. О каком заболевании можно думать?

Ответ: 1. Эутиреойдный зоб.

Задача № 7

Больной М. родился с нормальным весом от нормальных родителей. В 6 месяцев он весил 13,5 кг, в 9 лет рост его был равен 186 см и вес - 80 кг. В 18 лет рост его был равен 243 см. Симптомы акромегалии отсутствуют, обладает большой физической силой.

Вопросы: 1. О каком заболевании можно думать?

Ответ: 1. Гиперфункция аденогипофиза, гигантизм.

Задача № 8

Больному С. 30 лет, рост равен 120 см. пропорции тела, характерные для ребенка 3-4 лет. Кожные покровы бледные. Голова небольшого размера, черты лица мелкие с детским соотношением отдельных частей (относительно малые размеры верхней челюсти и подбородка). Избыточное отложение жира на груди и животе. Голос высокий. Растительность на лице и туловище отсутствует. Психофизическое развитие нормальное. Отмечается некоторая инфантильность в поведении, снижение памяти. Основной обмен в пределах нормы.

Вопросы: 1. О каком заболевании можно думать?

Ответ: 1. Гипофункция аденогоипофиза, карликовость.

Задача № 9

Больной Р., 25 лет, рост средний. Лицо лунообразное, кожа на нем с багровым оттенком. Избыточное отложение жира на животе и бедрах. Кости тонкие. Отмечаются красные полосы растяжения на коже живота и плеч. Артериальное давление 160/90 мм рт. ст. Сахар крови 7,0 ммоль/л. Рентгенологически: турецкое седло расширено.

Вопросы: 1. О каком заболевании можно думать?

Ответ: 1. Болезнь Иценко—Кушинга.

Задача № 10

Больной Б. обратился в клинику с жалобами на резкую слабость, быструю утомляемость, расстройства в деятельности желудочно-кишечного тракта. За последние 4 месяца потерял в весе 18 кг. при объективном обследовании было обнаружено: резкое истощение организма, тургор кожи, явления обезвоживания организма, кожные покровы на ладонях, в местах складок и наибольшего трения об одежду пигментированы значительно сильнее, чем окруженные участки. АД -100/50 мм рт. ст., сахар крови 3,5 ммоль/л, скорость безусловных рефлексов заторможена, выраженная брадикардия, основной обмен снижен.

Вопросы: 1. О каком заболевании можно думать?

Ответ: 1. Хроническая надпочечная недостаточность.

Задача № 11

Больной Ф. поступил в клинику с симптомами постоянной, резко выраженной гипертонии. Лицо лунообразной формы, АД - 180/120 мм рт. ст., гипертрофия миокарда, тахикардия, ослабление памяти и интеллекта, сахар крови - 6,5 ммоль/л. Рентгенологическое обследование поясничной области выявило увеличение размеров левой надпочечной железы.

Вопросы: 1. О каком заболевании можно думать?

Ответ: 1. Феохромоцитома левого н/п.

Задача № 12

Больная А. обратилась в клинику с жалобами на прогрессирующее ожирение, характеризующееся отложением жира в области лица (лунообразное лицо), верхней части туловища и живота, гирсутизм, нарушение менструального цикла, боль в поясничной области, полифагию, полидипсию. В последнее время часто наблюдаются гнойничковые заболевания кожи, при объективном обследовании было выявлено: сахар крови - 7,0 ммоль/л, АД - 140/80 мм рт. ст., изменения со стороны крови - умеренный лейкоцитоз, абсолютная лимфопения. Рентгенологически выявлено увеличение левой надпочечной железы.

Вопросы: 1. О каком заболевании можно думать?

Ответ: 1. Синдром Иценко-Кушинга, аденома левого н/п.

Задача № 13

Больной Н. поступил в клинику с приступом тонических судорог. Судорожное сокращение мышц отмечается преимущественно в сгибательных группах мышц, что придает своеобразное типичное для тетании, положение туловищу больного. Тонический спазм мускулатуры лица придает ему выражение сардониченской улыбки, при проведении лабораторного обследования больного выявлено нарушение фосфорно-кальциевого обмена: содержание кальция снижено до 5 мг%, содержание фосфора в крови повышено до 9 мг% (норма - 3-4 мг%). На шее больного видны следы операции тиреоидэктомии.

Вопросы: 1. О каком заболевании можно думать?

Ответ: 1. Недостаточность паращитовидных желез.

Задача № 14

Больная У., 52 года, болеет несколько лет. Жалуется на боли в костях, особенно при движении. За последний год было 3 перелома костей верхних конечностей, при рентгенологическом обследовании установлен остеопороз костного скелета, наличие небольших кист в бедренной и берцовой костях. Суточный диурез повышен, отмечается гематурия, которая сопровождается приступами почечной колики. Уровень кальция в крови равен 15 мг%, фосфора - 2 мг%.

Вопросы: 1. О каком заболевании можно думать?

Ответ: 1. Гиперфункция паращитовидных желез.

Задача № 15

Больной Г., 42 года, после травматического повреждения шея отмечает периодическое появление парастезий с последующим развитием судорог. Перед развитием судорог у него отмечается тошнота, рвота. Судороги носят тонический характер, начинаются с верхних конечностей и лица. Сознание в этот период сохранено. При обследовании больного выявлено, что содержание кальция в крови составляет 6 мг%, фосфора - 8 мг%.

Вопросы: 1.О каком заболевании можно думать?

Ответ: 1. Гипофункция паращитовидных желез.

РАЗДЕЛ 6. МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ КРОВИ

Клинический анализ крови

Кровь – это жидкая ткань организма, состоящая из плазмы и взвешенных в ней форменных элементов. Основными функциями крови являются транспортная, регуляторная, питательная защитная и ряд других. Не смотря на вызванные научно-техническим прогрессом изменения в сфере обитания человека, можно говорить о статичности параметров крови и кроветворения. В то же время в крови имеют место реакции, остро отвечающие на любые воздействия, достигшие порогового уровня.

Для поддержания клеточного состава крови на должном уровне в организме взрослого человека весом 70 кг ежесуточно должно вырабатываться 2 х 10 эритроцитов, 45 х 10 нейтрофилов, 10 моноцитов и 175 х 10 тромбоцитов. При этом за 70 лет жизни нарабатывается 460 кг эритроцитов, 5400 кг гранулоцитов, 40 кг тромбоцитов и 275 кг лимфоцитов.

При физиологическом старении организма кровь является тканью, где наиболее долго сохраняется постоянство параметров. И лишь после 75 лет имеется тенденция к уменьшению количества эритроцитов и гемоглобина. С другой стороны в этом возрасте наблюдается более выраженная гипоксия и развивается вторичное повышение числа эритроцитов и уровня гемоглобина. После 60-70 лет отмечается некоторое повышение СОЭ, склонность к лейкопении (нейтропении), постепенное снижение количества тромбоцитов.

Параметры крови

Эритроциты. Норматив у мужчин – 4-5,5*10 /л, у женщин – 3,9-4,7*10 /л.Среднее значение сухой массы эритроцитов у мужчин составляет 36*10 г, у женщин – 33*10 г. 95% сухой массы эритроцитов составляет гемоглобин.Функционально полноценный эритроцит представляет собой двояковогнутую правильной округлой формы клетку. Таких эритроцитов в крови 85,05 1,0%.Количество переходных форм эритроцитов, способных восстанавливаться до нормы, - в среднем 12,86 0,38%.Предгемолитических форм эритроцитов – не способных выполнять сои функции, около 2,14 0,1%

Основная функция эритроцитов – обеспечение дыхания тканей: перенос кислорода и углекислого газа.

Гематокрит (гематокритное число) – объемное соотношение (в %) форменных элементов крови и плазмы. Дает представление, прежде всего, об общем объеме эритроцитов, характеризует степень гемоконцентрации / гемодилюции при различных ситуациях. У мужчин гематокрит равен 40-54%, у женщин – 36-47%.

Повышение числа эритроцитов и их общей массы в целом указывает на эритроцитоз, который может быть первичным (нарушение эритропоэза при заболеваниях крови) или вторичным (вследствие кислородного голодания тканей). Эритроцитоз может быть относительным – при сгущении крови.

Понижение числа эритроцитов – анемия. Может быть вследствие кровопотери, снижения эффективности эритопоэза.

Цветовой показатель – условная величина, указывающая в какой мере насыщен гемоглобином каждый эритроцит средненормальных размеров.

В норме эта величина приближается к 1, так как каждый нормальный эритроцит насыщается гемоглобином до предела.

Цветовой показатель ниже 1,0 может быть за счет увеличения числа незрелых эритроцитов, - малых по размерам эритроцитов, - функционально неполноценных эритроцитов.

Цветовой показатель выше 1,0 может быть только за счет увеличения числа крупных по размерам эритроцитов.

Появление в крови ненормально малых и ненормально больших размеров называется анизоцитоз. Эритроциты по размерам меньше нормальных – микроциты, а больше нормы – макроциты (мегалоциты – в крайних случаях).

Наличие в крови эритроцитов разной формы – пойкилоцитоз, разной интенсивности окрашивания (связанной с количеством гемоглобина в клетке) – полихромазия: гипохромные эритроциты, гиперхромные эритроциты.

При созревании эритроцитов в патологических условиях в них могут сохраняться остатки ядра в виде «телец Жолли» и «колец Кебота»; может определяться базофильная зернистость.

В крови в норме содержится небольшое количество новообразованных эритроцитов, еще сохранивших остатки эндоплазматического ретикулома и РНК – ретикулоцитов: от 0,5 до 1,5% общего количества эритроцитов.

Повышение их количества свидетельствует об увеличении активности кроветворения, понижение – наоборот. При недостаточности эритропоэтической функции костного мозга в крови обнаруживаются более незрелые эритроциты – ядросодержащие нормобласты, эритробласты.

Гемоглобин – важнейший компонент эритроцитов, определяющий их основную функцию. От его количества в эритроците зависит окраска клетки: нормо-, гипо- и гиперхромия.

Нормальное содержание гемоглобина в крови для мужчин – 132-164 г/л, для женщин – 115-145 г/л.

Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) – норма для мужчин 1-10 мм/час, для женщин 2-15 мм/час.

Факторы, влияющие на СОЭ:

· Белковый состав плазмы: чем больше крупнодисперсных белков, тем больше СОЭ.

· Объем, число, диаметр эритроцитов: чем больше, тем меньше СОЭ и наоборот.

· Содержание холестерина и лецитина. Холестерин, адсорбируясь на эритроцитах, ускоряет, а лецитин – замедляет СОЭ.

· Относительная плотность эритроцитов: чем меньше, тем меньше СОЭ (при гиперкапнии) и наоборот.

· Вязкость крови: при гидремии СОЭ ускоряется, при гиповолемии – замедляется.

· Лекарственные воздействия.

Ускорение СОЭ при: вакцинации, переливании крови, раздражающей терапии, приема соды и т.п.

Замедление СОЭ при: прием салицилатов, препаратов Са , диуретиков, снотворных и т.д.

Тромбоциты– фрагменты мегакариоцитов. В норме в крови содержится 200-400*10 /л тромбоцитов.

Повышение числа тромбоцитов отмечается при первичной тромбоцитемии, первичном эритроцитозе, миелолейкозе. Может сопровождать хронические воспалительные процессы – ревматоидный артрит, туберкулез, грануломатоз, саркаидоз, колит, энтерит, а также острые инфекции, геморрагии, гемолиз, анемии, онкологические процессы. Число тромбоцитов увеличивается после спленэктомии.

Снижение числа тромбоцитов отмечается при лейкозах, апластической анемии, алкоголизме, мегалобластной анемии, повышенном разрушении тромбоцитов, разведении крови и др.

Лейкоциты

Норматив содержания лейкоцитов в крови взрослого человека 4-9 х 10 /л. Количество лейкоцитов зависит как от скорости их образования, так и от мобилизации их из депо (костного мозга), а также от их утилизации и миграции в ткани (в очаги повреждения), захвата легкими и селезенкой.

Число лейкоцитов повышается к концу дня, при физической нагрузке, эмоциональном напряжении, приеме белковой пищи, при резкой смене температуры окружающей среды.

Нейтрофилы – наиболее изменчивая группа лейкоцитов. Их число увеличивается при инфекциях, интоксикациях, распаде тканей.

Защитная роль нейтрофилов состоит в их фагоцитарной функции, бактерицидном действии и выделении протеолитических ферментов, способствующих рассасыванию некротизированных тканей и заживлению ран.

Характерным для активного нейтропоэза является не только увеличение общего числа нейтрофилов, но и появление в крови их незрелых форм: палочкоядерных, юных, иногда даже миелоцитов – что называется сдвигом влево.

Регенераторный сдвиг влево – имеет место лейкоцитоз и увеличение содержания в крови незрелых форм.

Дегенераторный сдвиг влево – при отсутствии лейкоцитоза имеет место сдвиг влево. При этом отмечаются дегенеративные изменения клеток: вакуолизация цитоплазмы, пикноз ядра и т.п.

Лейкемоидная реакция – очень резкий сдвиг влево до промиелоцитов и даже до миелобластов на фоне лейкоцитоза.

Лейкоцитарная формула: процентное соотношение отдельных форм лейкоцитов в крови.

Следует помнить, что правильное представление о количественном содержании тех или иных форм лейкоцитов в крови дает не их процентное содержание, а абсолютное количество.

Таблица 17. Нормальные показатели различных форм в периферической крови

Форменные элементы	Норма в абсолютных цифрах	Процентное соотношение в периферической крови
Эозинофилы	0,02-0,3 * 10 /л	0,5-5%
Базофилы	0-0,065 * 10 /л	0-1%
Нейтрофилы:		60-70 %
а) Палочкоядерные	0,04-0,3 * 10 /л	1-6%
б) Сегментоядерные	2,0-5,5 * 10 /л	47-72%
Лимфоциты	1,2-3,0 * 10 /л	19-37%
Моноциты	0,09-0,6 * 10 /л	3-11%

Нейтропения – уменьшение числа нейтрофилов. Абсолютная нейтропения возникает при угнетении костного мозга: брюшной тиф, бруцеллез, вирусы, ионизирующая радиация, некоторые лекарственные препараты.

Лимфоциты– долгоживущие клетки со специфическими свойствами, в том числе хранящие информацию об антигенах.

Лимфоцитоз встречается в период выздоровления от острых инфекционных заболеваний, при инфекционном мононуклеозе, инфекционном лимфоцитозе, лимфолейкозе, краснухе, бруцеллезе, тиреотоксикозе.

Лимфопения встречается при лучевой болезни, лимфогранулематозе, лимфосаркоме.

Следует отличать относительные лимфоцитоз и лимфопению, связанные с изменением числа нейтрофилов, и абсолютные!

Эозинофилы– их число возрастает при аллергических процессах, глистных инвазиях, зудящих дерматозах.

Уменьшение эозинофилов наблюдается при сепсисе, тяжелых формах туберкулеза, тифах, тяжелых интоксикациях.

Базофилы– носители медиаторов тканевого обмена. Участвуют в аллергических реакциях организма, обмене гистамина и гепарина. Участвуют в иммунологических реакциях немедленного и замедленного типа.

При сенсибилизации организма число их увеличивается. При повторном введении аллергена – резко падает.

Моноциты– увеличение их числа указывает на развитие иммунных процессов. Встречается при хрониосепсисе, туберкулезе, малярии, сифилисе, инфекционном мононуклеозе.

Уменьшение числа моноцитов иногда наблюдается при тяжелых формах брюшного тифа и других инфекций.