Цели и этапы эндодонтического лечения

Смотри в корень! Козьма Прутков

Целями обработки кор­невого канала зуба явля­ются:

1.Устранение инфек­ции внутри корневой ка­нальной системы:

а) удаление пульпы или ее распада; 6) удаление инфицированного дентина.

2. Придание корневому каналу необходимой фор­
мы для подготовки к пломбированию.

3. Повышение эффективности действия исполь­
зуемых лекарственных средств.

Лечение зубов, нуждающихся в терапии корне­вых каналов, должно включать в себя следующие этапы:

1. Точная клиническая диагностика.

2. Специальная подготовка (при необходимости).

3. Обезболивание.

4. Обеспечение максимальной асептики и безо­
пасной работы.

5. Обеспечение наиболее краткого и достаточно­
го доступа к устьям корневых каналов.

6. Первичная очистка канала от измененных тка­
ней или инородных веществ (удаление мягких тка­
ней, дентинных опилок).

7. Определение точной рабочей длины зуба или
канала.

8. Инструментальное прохождение, расширение

Цели и этапы эндодонтического лечения 9

н формирование корневого канала.

9. Дезинфицирующая и гигиеническая обработка
корневого канала (осуществляется одновременно с
предыдущим этапом).

10. Обтурация корневых каналов и ее контроль
(постоянной обтурации может предшествовать вре­
менная обтурацня каналов).

Не останавливаясь подробно на первых этапах (это является содержанием пособий и учебников по клинической стоматологии), охарактеризуем их в общем с тем, чтобы перейти непосредственно к прак­тической эндодонтии.

Клиническая диагностика должна включать следующие основные составляющие:

1. Сбор анамнеза.

2. Осмотр.

3. Зондирование, в том числе пародонтальное. Вы­
явление заболевания пародонта интересующего зуба
требует лечения этого заболевания либо до проведе­
ния эндодонтпческой терапии, либо одновременно с
ней, поскольку инфицированный пародонт может
препятствовать санации корневого канала. Кроме
этого, обнаружение единичного пародонтального кар­
мана у причинного зуба может свидетельствовать о
наличии продольного короно-радикулярного перело­
ма корня, причем дно такого кармана обычно совпа­
дает с нижней границей линии перелома.

4. Пальпация (включая исследование мягких тка­
ней лица, лимфатических узлов и альвеолярного от­
ростка).

5. Перкуссия (вертикальная и горизонтальная). При
наличии кистозной полости или гранулемы при перкус­
сии можно определить симптом дрожания корня (сим­
птом Schmreker). При этом производятся постукива­
ния по коронке зуба горизонтально с вестибулярной
стороны, палец врача расположен вестибулярно в об­
ласти проекции корня зуба (рис. 1). При истончении

костной стенки пальцем можно ощутить ее подраги­вание.

Рис. 1. Определение сим­птома дрожания корня

Определение под­
вижности зуба.

Тест окклюзионного
давления (или накусочная
проба). Проводится с це­
лью диагностики продоль­
ного перелома зуба. Заклю­
чается в том, что пациенту
предлагается накусить на
«твердо-мягкий» предмет

типа деревянной палочки или резинового диска, при­чем накусываемый предмет должен располагаться таким образом, чтобы накусывание осуществлялось только частью жевательной поверхности — одним или двумя буграми. Наличие боли при накусывании на одну часть зуба и ее отсутствие при накусывании на другую может свидетельствовать об отломе болезнен­ной части, обычно поддесневом или продольном.

8. Температурные тесты. Чувствительность на
холод определяется с помощью ледяных палочек или
ватных шариков с хлорэтилом, на тепло — с приме­
нением разогретой гуттаперчи.

9. Термометрия. Способ определения состояния
пульпы по измерению ее температуры с использова­
нием специальной аппаратуры осуществим более для
научных целей, чем для клинических.

10. Трансиллюминация. Метод основан на оцен­
ке изменения цвета тканей зуба при его просвечива­
нии холодным лучом света в затемненном кабинете.
Здоровый зуб при просвечивании выглядит прозрач­
ным и слегка розоватым. При кариозном поражении
поврежденные ткани зуба выглядят коричневыми.
Острый пульпит характеризуется слабым потемне­
нием коронки по сравнению со здоровым зубом («эф-

ю

Цели и этапы эндодонтического лечения 11

фскт приглушенного свечения»), хронический пуль­пит тусклым отсвечиванием тканей («эффект по­гасшей звезды»), гангренозный пульпит, периодон­тит - затемнением всей коронки («эффект черной дыры»). Просвечивание позволяет выявить микро­трещины и линии отлома тканей зубов.

11. Просвечивание альвеолярного отростка. Осу­
ществляется холодным светом, но может также про­
водиться с помощью фотополимеризатора. Позволяет
в частности обнаружить линию отлома альвеолярного
отростка при сочетанной травме, расположение отломка
эндодонтнческого инструмента в корневом канале, раз-
метение узких входных отверстии в каналы зуба.

12. Электроодонтометрия (ЭОМ). Метод опре­
деления чувствительности пульпы зуба к электричес­
кому току достаточно информативен, однако необхо­
димо учитывать, что его проведение может дать лож­
но-отрицательную реакцию в следующих случаях:

— при обезболивании зуба;

— в случае, если пациент находится под воздей­
ствием анальгетиков, наркотиков, алкоголя или тран­
квилизаторов;

— при незавершенном формировании корня или
его физиологической резорбции (в этих случаях не­
рвные окончания пульпы недостаточно сформирова­
ны либо находятся в стадии дегенерации и реагиру­
ют на гораздо более высокую силу тока, чем пульпа
здорового зуба);

— после недавно перенесенной травмы данного
зуба (из-за сотрясения пульпы);

— при неадекватном контакте с эмалью (через
пломбу из композита);

— при сильно кальцифицированном канале.

Результаты могут не соответствовать действитель­ности у маленьких детей и лиц с психическими рас­стройствами, неспособных адекватно реагировать на слабую боль Не рекомендуется также проводить дан-

ное исследование при наличии вживленного водителя ритма сердца. Кроме того, в некоторых случаях на­блюдается снижение электровозбудимости в интакт-ных зубах (в зубах мудрости, в зубах, не имеющих антагонистов, стоящих вне дуги, при наличии петри-фикатов в пульпе). Неточные показания ЭОМ могут также объясняться вариабельностью кровоснабжения пульпы, фальш-реакнией из-за стимуляции нервных окончаний в нериодонте при коллпквационном некро­зе пульпы. В молярах возможна комбинация живой и мертвой пульпы в разных каналах, поэтому результат ЭОМ может зависеть от того, на каком бугре располо­жен электрод. Снизить вероятность ошибки помогает сравнительная ЭОМ - одновременное исследование зубов-антимеров и других заведомо здоровых зубов, а также расположение электродов поочередно на всех буграх исследуемого жевательного зуба. Каждый зуб исследуется 2-3 раза, после чего вычисляется среднее показание силы тока. Метод также может использо­ваться для проверки глубины анестезии.

13. Тест с анестезией. При невозможности иден­
тифицировать зуб, являющийся источником острой
боли, можно осуществлять интралигаментарное (либо
подиадкостиичное) обезболивание по очереди каж­
дого «подозрительного» зуба, вводя не более 0,25 мл
раствора анестетика. Поскольку данная анестезия
обеспечивает обезболивание только одного зуба, пре­
кращение боли в течение 2-3 мин может свидетель­
ствовать о том, что причинным является только что
обезболенный зуб.

14. Рентгендиагностика (включая фистулографию
- рентгенографию альвеолярного отростка после вве­
дения в свищ гуттаперчевого штифта в качестве рен-
тгенконтрастного агента, позволяющего определить
источник свищевого хода). При рентгеновской съем­
ке зубов верхней и нижней челюстей следует пользо­
ваться правилом Walton, предписывающим располо-

Цели и этапы эндодонтического лечения 13

жсние рентгеновской трубки не строго перпендику­лярно, а под горизонтальным углом около 20" мези-альнее по отношению к исследуемому зубу. Такая позиция трубки позволяет избежать наложения друг на друга щечных и язычных каналов, а также нало­жения проекций большинства анатомических обра­зований челюсти на проекции корней зубов. Лучше иметь два снимка: снятый традиционно и с изменен­ным углом трубки.

15. Тест на препарирование — определение ви­
тальности зуба по его чувствительности к диагности­
ческому препарированию в области эмалево-дентин-
ноп границы без анестезин.

16. Контроль времени кровоточивости вскрытой
пульпы. Считается, что при травматическом вскры­
тии рога здоровой пульпы кровотечение из нее долж­
но прекратиться спонтанно или после прижатия сте­
рильным ватным шариком, смоченным в индифферен­
тном растворе (воде, физрастворе), в течение 5 ми­
нут. Более длительное время кровотечения свидетель­
ствует о наличии воспалительных явлений в пульпе.

После подтверждения необходимости эндодонтн-ческого лечения зуба иногда требуется его специаль­ная подготовка к такой терапии. В нее входят:

— проверка открывания рта;

— препарирование и пломбирование всех кари­
озных полостей данного зуба, если через них не про­
изводится раскрытие пульповой полости;

— лечение заболеваний пародонта, при необхо­
димости — гингивэктомия или гингивопластика (с
применением оперативного или электрохирургичес­
кого метода);

— при значительном разрушении коронки — ее
временное наращивание с применением реставраци­
онных материалов, кольцевых коронок с целью обес­
печения фиксации кламмера коффердама, повязок
или временных пломб;

— стачивание бугров жевательных зубов для вы­ведения из окклюзии и предотвращения их случай­ного раскалывания после истончения стенок.

При повышенном слюноотделении можно назна­чить пациенту 1 таблетку бекарбона за 30 мин до начала лечения. Повышенный рвотный рефлекс мо­гут снизить пипольфен (2.5 мг) или дедалон (50 мг), принятые за 30 мин до лечения.

Метод обезболивания должен выбирать врач в зависимости от конкретных обстоятельств. Для эн­додонтического лечения могут использоваться прак­тически все методы местного инъекционного обезбо­ливания — регионарная (проводниковая) и инфиль-трационная анестезия, включая такие разновидности последней, как субпериостальная, спонпгозная (внут-рикостная), пнтралигаментарная, внутрппульпарная.

Обеспечение максимальной безопасности, асептичности и комфортности работы осуще­ствляется с помощью применения коффердама (раб-бердама), что является необходимым условием эндо­донтического лечения. Коффердам препятствует про­никновению в операционное поле влаги (слюны, рес­пираторной влаги и десневоп жидкости), предотвра­щает случайное попадание инструментов или частиц препарируемых зубов в дыхательные пути и их заг­латывание, предупреждает проникновение микрофло­ры из носовой полости в ротовую полость, защищает слизистую оболочку от воздействия применяемых раз­дражающих веществ, оттесняет мягкие ткани рото­вой полости, способствует сохранению асептических условий и полному контролю за операционным по­лем в процессе лечения. Следует отметить, что коф­фердам лучше использовать после раскрытия и фор­мирования полости зуба, поскольку он может зат­руднить правильное определение ее расположения. Для эндодонтического лечения изолируется, как пра­вило, один зуб, и применяется откидная рамка, по-

Цели и этапы эндодонтческого лечения

зволяющая производить рентгеновскую съемку, не снимая коффердама.

Для полного соблюдения всех необходимых ус­ловий эндодонтическая обработка зуба должна по воз­можности осуществляться в четыре руки, т. с. при помощи ассистента. Выбор наиболее крат­кого доступа к корневым каналам во всех случаях определяется топографической анатомией полости зуба.

Анатомия в эндодонтии

Я докажу вам

существование

божественного

Провидения,

анатомируя вас.

Иоганн Спаммердам (1637-1680)

Строение человеческого тела, красотой и совер­шенством которого анатом 17 века был готов дока­зать существование божественного Провидения, у зн-додонтиста нередко вызывает гораздо меньше вос­торга...

Топографическая анатомия полости зуба, столь необходимая в эндодонтической практике, достаточ­но подробно изложена в соответствующих разделах учебных пособий по анатомии и терапевтической сто­матологии, поэтому мы не будем подробно останав­ливаться на этом аспекте. Считаем необходимым лишь указать на некоторые моменты, особо важные для эндодонтии.

Корневой канал делится на коронковую (устье­вую), среднюю и верхушечную (апикальную) части (трети). Коронковая часть, обычно самая широкая, прилежит непосредственно к устьям каналов. В апи­кальной части наблюдаются различные варианты стро­ения канала: его сужение, верхушечный изгиб, раз­ветвление (рамификация), латеральное расположение апикального отверстия, слияние нескольких каналов, незакрытое апикальное отверстие, физиологическая или патологическая резорбция корня.

Анатомия в эндодонтии 17

В апикальной части, у дентино-цементной грани­цы, канал завершается сужением (физиологическое верхушечное отверстие), расположенным обычно на расстоянии 0,5-1,0 мм от рентгенологической вер­хушки. Крайней точкой эндодонтического вмешатель­ства должно быть именно это физиологическое суже­ние, поскольку здесь ткань пульпы переходит в ткань периодонта. С возрастом оно отодвигается дальше от рентгенологической верхушки вследствие отложения вторичного цемента.

Некоторые авторы выделяют отдельно анатоми­ческое апикальное отверстие - foramen apicale --место перехода дентина в цемент. Оно обычно совпа­дает с физиологическим сужением канала.

Иногда апикальное отверстие расположено лате-рально, вестибулярно или язычно - на стенке кор­ня, а не на его верхушке. В этом случае физиологи­ческое верхушечное отверстие может располагаться намного дальше от рентгенологической верхушки (до 5 мм), что не регистрируется на обычной рентгено­грамме. Такое расположение апикального отверстия можно определить с помощью рентгенологического исследования — либо в разных проекциях, либо после

L2

L1

L2

Рис. 2. Соотношение рентгенологической и рабочей длины зуба: L1 — общая (рентгенологическая) длина зуба; L2 — рабочая (допустимаядляэндодонтическойобработки) дли­на зуба

Рис. 3. Классификация видов расположения каналов в корне зуба по Weine (1976)

введения в канал предварительно изогнутого эндо­донтического инструмента. Варианты соотношения рентгенологической и рабочей длины зуба показаны на рисунке 2.

На рисунке 3 представлена наиболее распростра­ненная классификация видов расположения каналов в корне зуба (Weine, 1976). Каждая из предложен­ных разновидностей предполагает определенные осо­бенности эндодонтической обработки. Наиболее про­ста работа с каналами I типа. II тип каналов требует особого внимания при обтурации: один канал обту-рируется до верхушки, второй — до участка слия­ния с первым. Каналы III типа часто более узкие и менее доступны. При инструментальной обработке каналов IV типа обычно приходится работать отдель­но в каждом канале изогнутыми инструментами, рас­полагая их сообразно изгибу канала. При обтурации вначале заполняется один канал, затем обтурирую-щий материал удаляется до места раздвоения кана­ла, после чего обтурируется оставшийся канал.

Врач, осуществляющий манипуляции в корневых каналах, еще до начала лечения должен представ­лять возможные варианты их количества, длины и формы. Данные различных авторов по этим вопро­сам несколько отличаются друг от друга. Ниже при­ведены средние показатели топографической анато-

2-6415

Анатомия в эндодонтии

мин полостей постоянных зубов (табл.1). Табл. 1 составлена с учетом данных разных источников.

Приведенные показатели свидетельствуют о не­обходимости чрезвычайно тщательного поиска кор­невых каналов с учетом максимально возможного их количества и всех вариантов расположения. Это от­носится в первую очередь к первым верхним моля­рам, в большинстве случаев имеющим раздвоение мезиалыю-щечного канала, нижним резцам, доволь­но часто двуканальным, нижним первым молярам, нередко имеющим более трех каналов. Но, как вид­но из табл. 1, отклонения от классической топогра­фической анатомии пульповых полостей встречают­ся в большинстве зубов. Довольно часто такие от­клонения невозможно обнаружить при обычном рен­тгенологическом исследовании в одной проекции.

Следует также отметить, что поперечное сечение корневого канала практически никогда не имеет пра­вильной круглой формы. Только с возрастом, ввиду отложения заместительного дентина, сечение канала уменьшается в диаметре и становится более круглым.