Репродуктивная функция
Паспортная часть
Ф.И.О: Балобанова Анна Олеговна
Возраст: 31 год
Профессия: администратор, на данный момент в декретном отпуске.
Дата госпитализации: 3.12.2015
Экстренно
Анамнез:
Жалобы при поступлении на боли в области послеоперационного внизу живота и в пояснице, общую слабость, повышение температуры тела до 39,0, задержка стула после родов, (последняя менструация 16.02.2015 в срок, по характеру от обычной менструации не отличалась).
Развитие заболевания:Роды 19.11.2015 путем плановой операции кесарево сечения по поводу обвития пуповины, высокого расположения головки, в 5 роддоме г.Ижевска, выписана 24.11.2015г, состояние матери и ребенка при выписке удовлетворительное.. Во время беременности: УПБ 7-8недель находилась на стационарном лечении, острый цистит в 24 недели лежала на сохранении. После родов антибиотикотерапия не проводилась, был половой контакт. 27.11.15г. появилась боль внизу живота, боль снимала приемом Пенталгина, эффект незначителен. 2.12.15г. дополнительно появилась боль в пояснице, общая слабость, повышение температуры до 39,0, в этот же день вызвала бригаду скорой медицинской помощи, от госпитализации отказалась. 3.12.15г., усилилась боль, состояние ухудшилось, снова вызвала бригаду скорой медицинской помощи доставлена в 8ГБ осмотрена гинекологом, после чего доставлена в 6 ГБ на консультацию уролога, хирурга, гинеколога.
Перенесенные гинекологические заболевания в прошломотрицает.
Соматические заболеванияхронический пиелонефрит, острый цистит.
Гемотрансфузияотрицает.
Аллергоанамнезне отягощен.
Вредные привычкиотрицает.
Проф. Вредностиотрицает.
Наследственностьотрицает.
Менструальная функция
Менархе с 12 лет, установились сразу, по 3-4 дня, через 25 дней, регулярные, безболезненные, умеренные. Последняя менструация 16.02.2015г.
Репродуктивная функция
Половая жизнь с 16 лет. В настоящее время в браке. Беременностей 6 из них 4 аборта исскуственных, роды 2: 1-2003г., 2-настоящие 19.11.2015г. Контрацепция презервативы.
Функция тазовых органовне нарушена
Мочеиспускание, стул:Мочеиспускание без особенностей. Задержка стула: после родов стул первый раз 01.12.15.
СПД:
1. Боль внизу живота
2. Повышение температуры тела до 39,0
3. Боль в пояснице
4. Антибиотикопрофилактика не проводилась.
5. Ранний половой контакт после родов
6. Нарастание отрицательной динамики
7. В анамнезе 4 аборта
8. Задержка стула на 6 дней.
Объективный осмотр:
Правильного телосложения, умеренного питания. Состояние удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые физиологической окраски. Язык влажный, обложен белым налетом на корне. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 74 уд в’, ЧДД 24 в’, АД 120/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, участвует в акте дыхания, безболезненный. Внизу живота послеоперационный рубец длиной . Симптомы раздражения брюшины отрицательный. Печень по краю реберной дуги, при пальпации безболезненна. Симптом сотрясения отрицательный. Мочеиспускание без особенностей. Задержка стула. Отеков нет.
Гинекологический осмотр:
Паховые лимфоузлы не пальпируются. Наружные половые органы, область ануса без особенностей. Влагалище узкое. Шейка матки конической формы. Слизистая влагалища и шейки матки чистая. Наружный зев закрыт. Выделения сукровичные, умеренные. Своды свободны. Тело матки в положении ante-versio. Увеличено до 9 недель беременности, плотной консистенции, подвижно, безболезненно при пальпации. Область шва на матке при пальпации малочувствительна. Левые придатки без особенностей. Правые придатки без особенностей. Симптом Бианки отрицательный. PR без особенностей.
Лабораторные данные:
Общеклинический анализ крови 3.12.15г.:
WBC 19,6 x 109/L
Lymph# 1,1 x 109/L
Mid# 0,9 x 109/L
Gran# 17,6 x 109/L
Lymph% 5,7%
Mid% 4,5%
Gran% 89,8%
HGB 125 g/L
RBC 3,36 x 1012/L
HCT 40,4%
MCV 120,5 fL
MCH 37,2 pg
MCHC 309 g/L
RDW-CV 12,6%
RDW-SD 51,1 fL
PLT 273 х 109/L
MPV 9,8 fL
PDW 15,2
PCT 0,267%
Лейкоцитарная формула: п/я нейтрофилы 8%, с/я нейтрофилы 63%, лимфоциты 20%, моноциты 9%.
СОЭ 25 мм/ч.
Биохимический анализ крови 4.12.15г.:
общий белок 71,0 г/л
билирубин общий 12,0 мкмоль/л
АЛТ 12,0 Ед/л
АСТ 16,0 Ед/л
сахар 5,3 ммоль/л
мочевина 4,5 ммоль/л
фибриноген 6,25 г/л.
Анализ на свертываемость крови:
t кровотечения 2 мин. 30 сек.
t свертывания 5 мин. 30 сек.
Анализ мочи 3.12.15г.:
цвет желтый, прозрачность - мутная, относительная плотность 2020, белок 150 мг/л, эпителиальные клетки плоские 3 - 5 в поле зрения, лейкоциты 15 - 20 - 25 в поле зрения, бактерии +.
Микроскопия отделяемого из цервикального канала 3.12.15г.:
гонококк, трихомонады - не обнаружены, лейкоциты 15 - 20 в поле зрения, эпителиальные клетки 1 - 2 - 3 в поле зрения, флора - кокки обильная.
Микроскопия мазка на гонорею 5.12.15г.:
| Уретра | Цервикальный канал | Задний свод | |
| Лейкоциты | б/к | б/к | б/к |
| Эпителий | 3 - 4 | 1 - 3 | 1 - 4 |
| Флора | Кокк. у | Кокк. у | Кокк. у |
| Трихомонады | Не обнаружены | Не обнаружены | Не обнаружены |
Инструментальные и аппаратные методы исследования:
Ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря 3.12.15г.:
Правая почка. Нормальной величины. Контуры ровные. Паренхима нормальной толщины, однородная. Эхогенность обычная. ЧЛС не расширена. Соотношение ЛС/паренхима обычное. Расположение типичное. Область надпочечника без особенностей. Конкременты и объемные образования не определяются. Паранефрий не расширен.
Левая почка. Нормальной величины. Контуры ровные. Паренхима нормальной толщины, однородная. Эхогенность обычная. ЧЛС не расширена. Соотношение ЛС/паренхима обычное. Расположение типичное. Область надпочечника без особенностей. Конкременты и объемные образования не определяются. Паранефрий не расширен.
Дыхательная подвижность обеих почек удовлетворительная.
Мочевой пузырь. Наполнение мочевого пузыря недостаточное. Объем мочи около 100 мл. Симметричен. Конкременты и объемные образования не определяются.
Послеродовое ультразвуковое исследование.
Пациентка осмотрена на 14 день после родов.
Матка в anteversio. Размеры: длинник 102 мм, передне-задний размер 52 мм, ширина 82 мм. Контуры матки ровные. Структура миометрия однородная. Полость матки толщиной 11 мм, гипоэхогенная, с признаками жидкостного содержимого, неоднородная. В полости матки остатки плацентарной ткани не определяются. Яичники не визуализируются. В позадиматочном пространстве свободная жидкость не лоцируется. Послеоперационный рубец без особенностей.
Заключение: УЗИ признаки послеродового эндометрита.
Консультация других специалистов.
Уролог - данных за ургентную урологическую патологию на момент осмотра нет. Эндометрит ?
Хирург - послеродовый эндометрит ?
Необходимо провести бак. посев грудного молока.
Диагноз предварительный: Острый послеродовый эндометрит.
Данное заболевание необходимо дифференцировать с:
1. Эндометрит - несостоятельность послеоперационного рубца - перитонит;
2. Эндометрит - сепсис.
Дифференциальная диагностика.
| Острый послеродовый эндометрит | Эндометрит - несостоятельность послеоперационного рубца - перитонит | |
| Клинические данные | В анамнезе аборты, выскабливания, введение внутриматочных контрацептивов, кесарево сечение; Начинается остро с повышения температуры тела, болей внизу живота, озноба, гнойных сукровично-гнойных выделений из половых путей; Общая слабость; Озноб. | Причина перитонита – кесарево сечение, несостоятельность швов на матке, при развитии эндометрита в послеоперационном периоде, на фоне нарушения барьерной функции кишечника при парезе кишечника. Развивается постепенно, начинается на 4-5-е сутки после родов. Температура больной повышается до 39-39,5°. Наблюдаются нечастые ознобы. Пульс учащается до 120-140 ударов в минуту. Появляются почти постоянные тошноты. Рвоты часто вовсе не бывает. Язык становится сухим. Напряжение брюшных стенок при послеродовом перитоните может полностью отсутствовать, живот остается мягким. Отмечается вздутие живота и умеренная болезненность при исследовании. Возникает парез кишечника. На фоне нарастающей интоксикации беспокоят боли. |
| Данные объективного исследования и гинекологического осмотра | Повышение температуры тела иногда с ознобами; ЧСС увеличивается; ЧД увеличивается; Гнойные и сукровичные выделения из половых путей с неприятным запахом. | Боли в нижних отделах живота, выражены при пальпации, уменьшение выделений из матки, определяются симптомы раздражения брюшины. Перкуторно определяется наличие экссудата в брюшной полости. Симптомы интоксикации: рвота, тахикардия, лихорадка, тахипное. При пальпации шва: несостоятельность, в забрюшинном пространстве – отечность тканей с инфильтрацией, наличие экссудата. |
| Данные лабораторные | Лейкоциты крови >9,0 х 109/л, увеличение незрелых форм (сдвиг лейкоцитарной формулы влево), лимфопения; Увеличение СОЭ; Микроскопия выделений из цервикального канала: выделение возбудителя, умеренная выраженность или преобладание кокковой флоры; Воспалительная реакция мочи: протеинурия, лейкоцитурия, бактериурия. | По результатам клинического анализа крови отмечаются увеличение общего числа лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы в сторону юных и палочкоядерных клеток, появление токсической зернистости нейтрофилов, анемия. Лейкопения при нарастающем сдвиге лейкоцитарной формулы влево является плохим прогностическим признаком течения перитонита. По данным биохимического анализа крови, имеет место гипо- и диспротеинемия, гипокалиемия (при развитии почечной недостаточности - гиперкалиемия); метаболический ацидоз или алколоз. угнетение функции печени : повышение АСТ, АЛТ, мочевины, креатинина. При изучении коагулограммы выявляется коагулопатия и тромбоцитопатия потребления. В общем анализе мочи отмечаются снижение относительной плотности мочи, появление белка, гиалиновых и зернистых цилиндров. |
| Аппаратные и инструментальные методы | На УЗИ половых органов: увеличение матки, нечеткость границы между эндометрием и миометрием, изменение эхогенности миометрия, расширение полости матки с гипоэхогенным содержимым и мелкодисперсной взвесью (гной). | На УЗИ свободная жидкость в маточно-прямокишечном пространстве, латеральных каналах брюшной полости, между петлями кишечника, под печенью и диафрагмой; скопление газа и жидкости в перерастянутых петлях кишечника; ослабление или отсутствие перистальтики кишечника. Скопление сгустков крови в матке, лохии, спазмированный цервикальный канал, умеренная инфильтрация в области шва. |
| Эндоскопические методы | При гистерокопии в полости матки на фоне гиперемированной отечной слизистой оболочки, элементы плодного яйца, остатки плацентарной ткани, инородные тела (лигатуры, внутриматочный контрацептив и др.) | При гистерокопии в полости матки на фоне гиперемированной отечной слизистой оболочки, элементы плодного яйца, остатки плацентарной ткани, инородные тела (лигатуры, внутриматочный контрацептив и др.) |
| Гистологические методы | Инфильтрация лимфоцитами и/или плазмоцитами стромального слоя эндометрия; Склероз спиральных артерий эндометрия; Очаговая гипертрофия базального слоя эндометрия; Фиброз или склероз стромального слоя эндометрия. | Инфильтрация лимфоцитами и/или плазмоцитами стромального слоя эндометрия; Склероз спиральных артерий эндометрия; Очаговая гипертрофия базального слоя эндометрия; Фиброз или склероз стромального слоя эндометрия. |
| Острый послеродовый эндометрит | Эндометрит - сепсис | |
| Клинические данные | В анамнезе аборты, выскабливания, введение внутриматочных контрацептивов, кесарево сечение; Начинается остро с повышения температуры тела, болей внизу живота, озноба, гнойных сукровично-гнойных выделений из половых путей; Общая слабость; Озноб. | В анамнезе аборты, выскабливания, введение внутриматочных контрацептивов, роды, хронический эндометрит, кесарево сечение; Развивается в течение нескольких часов - суток; Общая слабость; Кожные покровы бледно-желтушного оттенка; Озноб; Периоды без температуры сменяются чувством жара и выраженным потоотделением; Синдром полиорганной недостаточности; Сохраняющаяся артериальная гипотония, несмотря на адекватную инфузионную терапию, применение инотропной и вазопрессорной поддержки; Кожная сыпь в виде точечных кровоизлияний, возможны кровоизлияния в склеры глаз и слизистые ротовой полости; Диарея, рвота. |
| Данные объективного исследования и гинекологического осмотра | Повышение температуры тела иногда с ознобами; ЧСС увеличивается; ЧД увеличивается; Гнойные и сукровичные выделения из половых путей с неприятным запахом. | Температура тела > 38,0оС или < 36,0оС; ЧСС >90 уд. в мин. ЧД >20 в мин. или гипервентиляция (РаСО2<32 мм рт.ст.); Асцит; Увеличение размеров печени; Одышка на фоне отсутствия патологий органов дыхания; Гнойные и сукровичные выделения из половых путей с неприятным запахом. |
| Данные лабораторные | Лейкоциты крови >9,0 х 109/л, увеличение незрелых форм (сдвиг лейкоцитарной формулы влево), лимфопения; Увеличение СОЭ; Микроскопия выделений из цервикального канала: выделение возбудителя, умеренная выраженность или преобладание кокковой флоры; Воспалительная реакция мочи: протеинурия, лейкоцитурия, бактериурия. | Лейкоциты крови >12,0 х 109/л или <4,0 х 109/л, или незрелых форм >10%; Увеличение СОЭ; Выделение возбудителя из крови; ПЦР диагностика генетического материала возбудителя; Прокальцитониновый тест положителен; Анемия; Тромбоцитопения; Повышение содержания билирубина и остаточного азота в крови; Сниженное содержание кальция и хлоридов в крови; Воспалительные изменения мочи (протеинурия, лейкоцитурия, эритроцитурия, повышено содержание мочевины и мочевой кислоты); Повышение АЛТ, АСТ, ЩФ, амилазы |
| Аппаратные и инструментальные методы | На УЗИ половых органов: увеличение матки, нечеткость границы между эндометрием и миометрием, изменение эхогенности миометрия, расширение полости матки с гипоэхогенным содержимым и мелкодисперсной взвесью (гной). | На УЗИ половых органов: увеличение матки, нечеткость границы между эндометрием и миометрием, изменение эхогенности миометрия, расширение полости матки с гипоэхогенным содержимым и мелкодисперсной взвесью (гной). На УЗИ органов брюшной полости, почек изменения структуры и эхогенности паренхиматозных органов, нарушение их кровоснабжения. На ЭКГ признаки очаговых изменений миокарда. |
| Эндоскопические методы | При гистерокопии в полости матки на фоне гиперемированной отечной слизистой оболочки, элементы плодного яйца, остатки плацентарной ткани, инородные тела (лигатуры, внутриматочный контрацептив и др.) | При гистерокопии в полости матки на фоне гиперемированной отечной слизистой оболочки, элементы плодного яйца, остатки плацентарной ткани, инородные тела (лигатуры, внутриматочный контрацептив и др.) |
| Гистологические методы | Инфильтрация лимфоцитами и/или плазмоцитами стромального слоя эндометрия; Склероз спиральных артерий эндометрия; Очаговая гипертрофия базального слоя эндометрия; Фиброз или склероз стромального слоя эндометрия. | Инфильтрация лимфоцитами и/или плазмоцитами стромального слоя эндометрия; Склероз спиральных артерий эндометрия; Очаговая гипертрофия базального слоя эндометрия; Фиброз или склероз стромального слоя эндометрия. |
Диагноз окончательный: Острый послеродовый эндометрит.
Ставлю такой диагноз на основании жалоб на боль внизу живота, общую слабость, повышение температуры тела до39,0оС; данных гинекологического осмотра: выделения сукровичные, умеренные, тело матки увеличено до 9 недель беременности, плотной консистенции, область шва на матке при пальпации малочувствительна; лабораторных данных: воспалительная реакция крови (лейкоцитоз 19,3 х 109/л, СОЭ 25 мм/ч, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение уровня фибриногена до 6,5 г/л), картина воспаления в анализе мочи (протеинурия до 150 мг/л, лейкоцитурия 15 - 20 - 25 в поле зрения, бактериурия +), в микроскопии мазка на гонорею лейкоциты в большом количестве, флора - кокки умеренно выраженная; аппаратных и инструментальных данных (послеродовое ультразвуковое исследование - матка размерами: длинник 102 мм, передне-задний размер 52 мм, ширина 82 мм, структура миометрия однородная, полость матки толщиной 11 мм, гипоэхогенная, с признаками жидкостного содержимого, неоднородного).
Лечение.
Режим стационарный
Диета ОВД
500 мг, внутривенно капельно 1 раз в день
Метрогил 100,0 внутривенно капельно 2 раза в день в течение 7 дней.
Цефтриаксон 2,0 внутривенно, предварительно развести в 250,0 мл физиологического раствора 1 раз в день в течение 7 дней.
Раствор Рингера 500,0 внутривенно капельно 1 раз в день в течение 5 дней.
Флюконазол 150 мг 1 раз в день 1 день.
Диклофенак 3,0 внутримышечно 1 раз в день через день.
Рекомендации по реабилитации:
1.Рассасывающая терапия.
2.Применение иммуномодуляторов и витаминов.
3.Восстановление микробиоценоза влагалища.
4.Контрацепция.