XII. Обоснование диагноза
Диагноз поставлен на основании следующих данных:
1. Жалоб:.Интенсивные боли давящего характера в левой половине грудной клетки и за грудиной, с иррадиацией в левую рку и левую лопатку. Возникли в покое. Длящиеся около 20 минут и уменьшились после приема 1 доза Изокета
Анамнеза заболевания и жизни – В течение 2 лет (с января 2013 года)отмечает «жгучие» боли за грудиной при ходьбе на большие расстояния, проходящие через несколько минут при остановке, либо купирующиеся приемом Изокета от 1 до 3 доз. ББИМ в июле 2013 года
3. Данных полученных при инструментальных методах исследования: ЭКГ: 17/XI-14
Заключение:
Синусовый ритм 58 в мин
Нарушение внутрижелудочковой проводимости
Признаки субэпикардиальной ишемии миокарда
XIII. Дневник.
21/XI- 14 г.:
Жалобы на боли за грудиной неясного характерера купируются самостоятельно. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное.
Объективно: ЧСС – 76 уд/мин, АД – 120/80 мм рт. ст., Температура тела 37,2 оС. Кожные покровы физиологической окраски. ЧДД – 23 в минуту. Дыхание жёсткое, везикулярное. Хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот мягкий, не вздут, болезненный. Периферических отёков нет.
22/X- 14 г.:
Жалобы не .
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное.
Объективно: ЧСС – 80 уд/мин, АД – 130/80 мм рт. ст., Температура тела 36,7 оС. Кожные покровы физиологической окраски. ЧДД – 24 в минуту. Дыхание жёсткое, везикулярное. Хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот мягкий, не вздут, болезненный. Периферических отёков нет.
24/X- 14 г.:
Жалобы на боли в пояснице. ССПО отрицательный с обеих стороны. Мочеиспускание безболезненное, цвет мочи соломенно-желтый. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное.
Объективно: ЧСС – 78 уд/мин, АД – 130/80 мм рт. ст., Температура тела 37,2 оС. Кожные покровы физиологической окраски. ЧДД – 23 в минуту. Дыхание жёсткое, везикулярное. Хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот мягкий, не вздут, болезненный. Периферических отёков нет.
25/X- 14 г.:
Жалобы нет
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное.
Объективно: ЧСС – 80 уд/мин, АД – 130/80 мм рт. ст., Температура тела 36,7 оС. Кожные покровы физиологической окраски. ЧДД – 24 в минуту. Дыхание жёсткое, везикулярное. Хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот мягкий, не вздут, болезненный. Периферических отёков нет.
26/X- 14 г.:
Жалобы отмечает боли в животе, вздутие.
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное.
Объективно: ЧСС – 78 уд/мин, АД – 125/80 мм рт. ст., Температура тела 36,7 оС. Кожные покровы физиологической окраски. ЧДД – 24 в минуту. Дыхание жёсткое, везикулярное. Хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот мягкий, не вздут, болезненный. Периферических отёков нет.
27/X- 14 г.:
Жалобы нет
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное.
Объективно: ЧСС – 80 уд/мин, АД – 170/100 мм рт. ст., Температура тела 36,7 оС. Кожные покровы физиологической окраски. ЧДД – 24 в минуту. Дыхание жёсткое, везикулярное. Хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот мягкий, не вздут, болезненный. Периферических отёков нет.
28/X- 14 г.:
Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное.
Объективно: ЧСС – 80 уд/мин, АД – 130/80 мм рт. ст., Температура тела 36,7 оС. Кожные покровы физиологической окраски. ЧДД – 24 в минуту. Дыхание жёсткое, везикулярное. Хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот мягкий, не вздут, болезненный. Периферических отёков нет.
29/X- 14 г.:
Жалобы на головную боль и головокружение, боль в спине при ходьбе.
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное.
Объективно: ЧСС – 80 уд/мин, АД – 125/80 мм рт. ст., Температура тела 36,6 оС. Кожные покровы физиологической окраски. ЧДД – 24 в минуту. Дыхание жёсткое, везикулярное. Хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот мягкий, не вздут, болезненный. Периферических отёков нет.
XIV. Принципы терапии основного заболевания:
· Основное заболевание–Нестабильная стенокардия . Миокардиальный мост 2/3 ПМЖА
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ
Терапевтические мероприятия при стенокардии включают изменение образа жизни, противодействие факторам риска, назначение медикаментозных препаратов для предупреждения приступов стенокардии. В последние годы все шире применяется хирургическое лечение больных стенокардией путем наложения аорто-коронарных шунтов. Разрабатываются показания к внутрисосудистой баллонной дилатации коронарных артерий. Врачебная тактика определяется формой и тяжестью стенокардии. К важнейшим мероприятиям не медикаментозной терапии относятся: нормализация образа жизни, упорядочение режима труда и отдыха; назначение диеты как профилактика ожирения; отказ от вредных привычек.
МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ
-Применение антиангинальных препаратов.
Современные антиангинальные препараты делят на три группы:
1. Нитраты и нитратоподобные.
2. Бета-адриноблокаторы и антиадренергические средства.
3. Антагонисты ионо кальция.
-Предотврощение тромбообразования – Антиагрегантные препараты (Ацетилсалициловая кислота)
-Препараты нормализующие метаболизм холестерина 1.Гиполипидемические препараты
-Нормализация АД
XV. Лечение больного в рецептах:
1. Нитраты и нитратоподобные средства
Важнейшими звеньями механизма действия нитратов является снижение потребности миокарда в кислороде путем уменьшения напряжения стенки миокарда и повышение доставки кислорода в ишемизированные зоны миокарда вследствие перераспределения коронарного кровотока и снятие спазма коронарных артерий.
Нитраты снижают тонус вен и, следовательно, венозный возврат, что приводит к уменьшению сердечного выброса и работы левого желудочка. Они вызывают снижение систолического АД, что ведет к уменьшению конечного диастолического давления и объема левого желудочка, в результате чего уменьшается напряжение стенки миокарда. При любом уровне систолического внутрижелудочкового давления ведет к снижению потребностей миокарда в кислороде.
Нитроглицерин. Эффективно прерывает приступ стенокардии, применяют в виде таблеток по 0,5 мг и реже в виде жидкого препарата. Концентрация в крови достигает максимум через 4-5 мин. и начинает снижаться через 15 мин. Нередко показан профилактический прием нитроглицерина за несколько мин. до выполнения нагрузки, перед выходом из дома в морозную погоду, перед публичным выступлением, перед половым актом. Возможны побочные явления: развитие артериальной гипотензии, головокружение, головная боль, как следствие дилатации венозных сос. головного мозга.
Rp: Nitroglycerini 0,0005
D. t.d.N. 40 in tab.
S. По одной табл. под язык до полного рассасывания.
2. β1-адреноблакаторы (Атенолол, Метопролол): ослабляя влияние симпатической импульсации на β-адренорецепторы сердца, уменьшают силу и частоту сердечных сокращений, сердечный выброс и потребление кислорода миокардом, артериальное давление постепенно снижается. Эти вещества обладают мембраностабилизирующим действием.
RP.:Tabl. Metaprololi 25 mg
D.t.d. № 50.
Signa. По 1 таблетке внутрь 2 раза в день.
3. АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ
Антагонисты кальция замедляют поступление его внеклеточного иона внутрь клеток в фазу деполяризации путем блокады медленного трансмембранного тока, препятствуя накоплению ионов кальция в митохондриях. Это ведет к снижению превращения связанной с фосфатами энергии в механическую энергию миокарда, а также к снижению сократительного тонуса гладкой мускулатуры коронарных артерий и периферических резистивных сосудов, регулирующих АД. Таким образом, терапевтическая ценность антагонитов кальция при ИБС определяется комбинацией по меньшей мере трех фармакологических механизмов: 1. Нормализация нарушенного из-за ишемии процесса расслабления миокарда в диастолу и снижению диастолического давления левого желудочка, что обуславливает снижение потребности миокарда в кислороде.
2. Расширяют периферические сосуды, снижая посленагрузку, что косвенно снижает потребность миокарда в кислороде.
3. Улучшают кровоснабжение миокарда благодаря устранению спазмов в местах атеросклеротических сужений и расширению коллатералий.
Нифедипин ( коринфар, адалат). Применяют в дозе 20 мг под язык. Начинает действовать через 5 - 10 мин., максимум действия 4 - 6 часов.
Rp: Tab. Nifedipini 20,0 N40
D.S. По 1 табл. 4 раза в день под язык
4. Кислота ацетилсалициловая
Фармакологическое действие - анальгезирующее, жаропонижающее, противовоспалительное, антиагрегационное. Ингибирует циклооксигеназу (ЦОГ-1 и ЦОГ-2) и необратимо тормозит циклооксигеназный путь метаболизма арахидоновой кислоты, блокирует синтез ПГ (ПГA2, ПГD2, ПГF2aльфа, ПГE1, ПГE2и др.) и тромбоксана. Уменьшает гиперемию, экссудацию, проницаемость капилляров, активность гиалуронидазы, ограничивает энергетическое обеспечение воспалительного процесса путем угнетения продукции АТФ. Влияет на подкорковые центры терморегуляции и болевой чувствительности.
Способ применения и дозы
При инфаркте миокарда, а также для вторичной профилактики у больных, перенесших инфаркт миокарда — 40–325 мг 1 раз в сутки (чаще 160 мг). В качестве ингибитора агрегации тромбоцитов — в дозе 300–325 мг/сут, длительно.
Rp: Acidi acetylsalicylici 0,5
D. t. d. N 10 in tab.
S. По 1 таблетке 3 раза в день после еды, запить Обильно водой.
5. Гиполипидемические препараты — ингибитор ГМГ-КоА-редуктазы (Аторвостатин): снижает уровни ХС и липопротеинов в плазме крови, ингибируя ГМГ-КоА-редуктазу, синтез ХС в печени и увеличивая число рецепторов ЛПНП в печени на поверхности клеток, что приводит к усилению захвата и катаболизма ЛПНП. (ПОД КОНТРОЛЕМ МНО!)
RP.:Tabl. Atorvastatinum 20 mg
D.t.d. № 30.
Signa. По 1 таблетке внутрь 2 раза в день.
6. Антагонисты рецепторов ангиотензина II (Лориста, Валсартан, Тазосартан): Снижает ОПСС, давление в малом круге кровообращения; уменьшает постнагрузку, оказывает диуретический эффект. Препятствует развитию гипертрофии миокарда, повышает толерантность к физической нагрузке у пациентов с хронической сердечной недостаточностью. Прием препаратов приводит к статистически значимому снижению систолического и диастолического АД. В течение суток равномерно контролируют АД, при этом антигипертензивный эффект соответствует естественному циркадному ритму.
RP.:Tabl. «Lorista» № 30
Dа.
Signa. По 25 мг внутрь 2 раза в день.
Дата__________ Подпись куратора____________