Лабораторные методы исследования
Государственное бюджетное образовательное учреждение среднего профессионального образования города Москвы
«Медицинское училище № 9 Департамента здравоохранения города Москвы»
Карта наблюдения
за пациентом
(учебная)
Вид и раздел произв. практики__
______________________________
_______________________________
Пациент__________________________
__
__
Студента(ки)____ курса_____ группы
Ф.И.О.________________________
__
ЛИСТ СЕСТРИНСКОЙ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА
| Отделение: № палаты Дата и время приема: | |
| ФИО пациента: Домашний адрес: | |
| Рост: см., масса тела: индекс Кетле:Возраст | |
| Врачебный диагноз: | |
| Аллергия на лекарство: На пищу: На другие аллергены ЗАМЕЧАНИЯ: | ДА НЕТ ДА НЕТ ДА НЕТ |
| СОСТОЯНИЕ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ 1. ДЫХАНИЕ | |
| Имеются ли проблемы с органами дыхания? ЗАМЕЧАНИЯ: | ДА НЕТ |
| Есть ли отдышка? ЗАМЕЧАНИЯ: | ДА НЕТ |
| Является ли курильщиком? ЗАМЕЧАНИЯ: | ДА НЕТ |
| Есть ли кашель? ЗАМЕЧАНИЯ: | ДА НЕТ |
| Требуется ли кислород? ЗАМЕЧАНИЯ: | ДА НЕТ |
| Требуется ли специальное положение в постели? ЗАМЕЧАНИЯ: | ДА НЕТ |
| 2. ПИТАНИЕ И ПИТЬЕ | |
| Хороший ли аппетит? ЗАМЕЧАНИЯ: | ДА НЕТ |
| Может ли есть самостоятельно? ЗАМЕЧАНИЯ: | ДА НЕТ |
| Требуется ли совет по диете? ЗАМЕЧАНИЯ: | ДА НЕТ |
| Является ли диабетиком? Если да, то как регулируется заболевание? Диета, инсулин, таблетки ЗАМЕЧАНИЯ: | ДА НЕТ |
| Может ли пить самостоятельно? ЗАМЕЧАНИЯ: | ДАНЕТ |
| Пьет ли достаточно жидкости? ЗАМЕЧАНИЯ: | ДА НЕТ |
| Водный баланс положительный? ЗАМЕЧАНИЯ: | ДА НЕТ |
| Потребляет ли алкоголь? ЗАМЕЧАНИЯ: | ДА НЕТ |
| Все ли зубы сохранены? Количество зубов вверху внизу полностью ЗАМЕЧАНИЯ: | ДА НЕТ |
| Имеются ли съемные зубные протезы? Вверху:внизу : полностью: ЗАМЕЧАНИЯ: | ДА НЕТ |
| 3. ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОТПРАВЛЕНИЯ | |
| Функционирование мочевого пузыря (частота, ночное время) ЗАМЕЧАНИЯ: | |
| Функционирование кишечника (регулярность) Используются ли слабительные средства? ЗАМЕЧАНИЯ: | ДА НЕТ |
| Имеются ли искусственные отверстия? ЗАМЕЧАНИЯ: | ДА НЕТ |
| Имеется ли постоянный катетер? ЗАМЕЧАНИЯ: | ДА НЕТ |
| Имеется ли недержание кала? ЗАМЕЧАНИЯ: | ДА НЕТ |
| Имеется ли недержание мочи? ЗАМЕЧАНИЯ : | ДА НЕТ |
| 4. ДВИГАТЕЛЬНАЯ АКТИВНОСТЬ | |
| Зависимость - полностью, частично, не зависим ЗАМЕЧАНИЯ: | |
| Применяются ли приспособления при ходьбе? ЗАМЕЧАНИЯ: | ДА НЕТ |
| Существуют ли сложности при ходьбе? ЗАМЕЧАНИЯ: | ДА НЕТ |
| Как далеко может ходить по отделению (квартире, улице)? ЗАМЕЧАНИЯ: | |
| Ходьба, пешком с помощью 2 человек, одного, без посторонней помощи ЗАМЕЧАНИЯ : | |
| Передвижения с помощью 2 человек, одного, без посторонней помощи ЗАМЕЧАНИЯ: |
| 5. СОН. ОТДЫХ | |
| Обычная картина сна (часы, время, снотворное, алкоголь) | |
| Спит в кровати,кресле. Число подушек штук ЗАМЕЧАНИЯ: | |
| Нуждается ли в отдыхе в кровати днем? Как долго? Как часто? | ДА НЕТ |
| Есть ли трудности со сном? Плохо засыпает, рано просыпается, мало спит, не чувствует себя выспавшимся при любой продолжительности сна ЗАМЕЧАНИЯ: | |
| 6. СПОСОБНОСТЬ ОДЕВАТЬСЯ, РАЗДЕВАТЬСЯ, ВЫБИРАТЬ ОДЕЖДУ, ГИГИЕНА | |
| Способен ли одеться и раздеться самостоятельно? ЗАМЕЧАНИЯ: | ДА НЕТ |
| Пользуется ли чьей-либо помощью при одевании и раздевании? ЗАМЕЧАНИЯ: | ДА НЕТ |
| Имеет ли выбор одежды? ЗАМЕЧАНИЯ: | ДА НЕТ |
| Заботится ли о своей внешности? ЗАМЕЧАНИЯ: | ДА НЕТ |
| Способен ли самостоятельно мыться? Душ, ванна, подмывание, чистка зубов ЗАМЕЧАНИЯ : | ДА НЕТ |
| Состояние кожи: пролежни, язвы, сухость, влажность ЗАМЕЧАНИЯ: | |
| Оценить риск развития пролежней в баллах ЗАМЕЧАНИЯ: | |
| 7. СПОСОБНОСТЬ ПОДДЕРЖИВАТЬ НОРМАЛЬНУЮ ТЕМПЕРАТУРУ ТЕЛА | |
| Температура тела в момент обследования градусов ЗАМЕЧАНИЯ: | |
| 8. СПОСОБНОСТЬ ПОДДЕРЖИВАТЬ БЕЗОПАСНОСТЬ | |
| Может ли самостоятельно поддерживать свою безопасность? ЗАМЕЧАНИЯ: | ДА НЕТ |
| Имеются ли какие-нибудь двигательные или сенсорные отклонения? ЗАМЕЧАНИЯ: | ДА НЕТ |
| Имеются ли какие-нибудь трудности в понимании речи? ЗАМЕЧАНИЯ: | ДА НЕТ |
| Ориентирован ли во времени и пространстве? ЗАМЕЧАНИЯ: | ДА НЕТ |
| Провести оценку риска падения. ЗАМЕЧАНИЯ: | |
| 9. ТРУД И ОТДЫХ | |
| Сохранена ли трудоспособность? ЗАМЕЧАНИЯ: | ДА НЕТ |
| Есть ли потребность в работе? ЗАМЕЧАНИЯ: | ДА НЕТ |
| Приносит ли удовлетворение работа? ЗАМЕЧАНИЯ: | ДА НЕТ |
| Есть ли возможность реализовать свои увлечения? ЗАМЕЧАНИЯ: | ДА НЕТ |
| Есть ли возможность отдыхать? Предпочтительный вид отдыха? ЗАМЕЧАНИЯ: | ДА НЕТ |
| 10. ВОЗМОЖНОСТЬ ОБЩЕНИЯ | |
| Разговорный язык ЗАМЕЧАНИЯ: | |
| Имеются ли трудности в общении? ЗАМЕЧАНИЯ: | ДА НЕТ |
| Имеются ли нарушения слуха? ЗАМЕЧАНИЯ | ДА НЕТ |
| Нужен ли слуховой аппарат? ЗАМЕЧАНИЯ | ДА НЕТ |
| Есть ли нарушения зрения? Носит очки, контактные линзы ЗАМЕЧАНИЯ: | ДА НЕТ |
КАРТА СЕСТРИНСКОГО УХОДА
Ф.И.О. пациента___________________
Отделение________________________
Диагноз:__________________________
| Дата | Проблемы пациента | Цели (ожидаемый результат) | Сестринские вмешательства | Оценка Результата | |
| Зависимые | Независимые | ||||
| Дата | Проблемы пациента | Цели (ожидаемый результат) | Сестринские вмешательства | Оценка Результата | |
| Зависимые | Независимые | ||||
Температурный лист
Фамилия и. о. больного
| Дата | ||||||||||||||||||||||||||||||
| День болезни | ||||||||||||||||||||||||||||||
| День преб. в стац. | ||||||||||||||||||||||||||||||
| П | АД | Т° | У | в | У | в | у | в | У | в | У | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в |
| Дыхание | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Вес | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Выпито жидкости | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Суточ. колич. мочи | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Стул | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Ванна |
ЛИСТ УЧЕТА ВОДНОГО БАЛАНСА
Дата___________
Наименование больницы_____________
Отделение_____________________
Палата________________________
Ф.И.О._________________
Возраст__________ Рост_____________
Масса тела_______________________
Диагноз______________________________
| Время | Выпито | Кол-во жидкости | Время | Выделено мочи в мл. (диурез) |
| Итого | ||||
| Вывод |
Лабораторные методы исследования
Ф.И.О. больного______
Диагноз_______
| Название исследования | Дата | Цель исследования (обсуждается с врачом) | Роль м/с в подготовке пациента | Результат |