Оценка принанимаемого лекарства. Краевое государственное бюджетное образовательное учреждение
Краевое государственное бюджетное образовательное учреждение
Среднего профессионального образования
«Красноярский медицинский техникум»
Сестринская история
стационарного больного
(учебная)
Выполнил:
студент________
Ф.И.О.
Группа __________________
Преподаватель _
г. Красноярск
Учебная документация к осуществлению сестринского процесса.
I. Титульный лист
Наименование лечебного учреждения _________
__________
Дата поступления __________________________
Отделение____палата_______________________
Непереносимость лекарственных препаратов___
Перенесенные заболевания: болезнь Боткина, туберкулез, венерические заболевания, сахарный диабет, прочие____________________
Ф.И.О.____
Возраст____
Постоянное место жительство_________________
Место работы, профессия, должность__________
Телефон экстренной связи____________________
Кем направлен______________________________
Клинический диагноз_______________________
__________
II. Лист первичного сестринского обследования
Жалобы___________________
_____________
_____________
| Субъективные данные: | Объективные данные: | Проблемы: |
| ДЫХАНИЕ Одышка: Да нет Кашель: Да нет Мокрота: Да нет Требуется ли специальное положение в постели: Да нет Дополнения/замечания сестры________________________ ______________________________ ______________________________ | Окраска кожных покровов и слизистых______________________ _______________________________ Частота дыхания________________ Глубина дыхания________________ Одышка: экспираторная, инспираторная, смешанная. Мокрота: гнойная, кровянистая, серозная, пенистая. Запах: Да нет Пульс_______ в мин: ритмичный, аритмичный. АД мм. рт. ст. | Проблема выявлена: |
| Питание и питье Жажда: Да нет Аппетит: сохранено, повышен, понижен, отсутствует. Что предпочитает_______________ ______________________________ Погрешности в диете: Да нет Диспепсия: изжога, отрыжка, тошнота, рвота. Сухость во рту: Да нет Способность самостоятельно питаться: Да нет Дополнения/замечание сестры________________________ ______________________________ ______________________________ | Диета № ______________________ Рост__________________________ Вес___________________________ Должный вес__________________ Суточное потребление жидкости______________________ Характер рвотных масс__________ ______________________________ Зубные протезы: Да нет Нарушение жевания: Да нет Нарушение глотания: Да нет Гастростома: Да нет | Проблема выявлена: |
| Выделение Кратность стула________________ Характер стула: жидкий оформленный. Патологические примеси________ ______________________________ Недержание кала: Да нет Мочеиспускание: нормальное, болезненное, затруднено, недержание. Суточное количество____________ Способность самостоятельно пользоваться туалетом: Да нет Дополнения/замечания сестры ______________________________ | Колостома, илеостома. Вздутие живота: Да нет Характер мочи: обычная, мутная, цвета пива, мясных помоев. Катетер________________________ Цистостома: Да нет____________ Отеки: Да нет_________________ _______________________________ | Проблема выявлена: |
| Сон Сон: не нарушен, прерывистый, быстрое пробуждение, засыпание под утро, бессонница. Постельный комфорт: Да нет Дополнения/замечания сестры________________________ | Спит ночью: Да нет Спит днем: Да нет | Проблема выявлена: |
| Гигиена и смена одежды Зуд: Да нет Локализация___________________ Заботится ли о своей внешности____________________ ______________________________ Способность самостоятельно умываться и причесываться, ухаживать за полостью рта, мыть все тело, переодеваться__________ ______________________________ Дополнения/замечания сестры____ ______________________________ ______________________________ | Состояние кожи и слизистых: нормальная, сухая, влажная. Цвет кожи: обычный, бледность, цианоз, гиперемия, желтушность. Тургор________________________ Пролежни_____________________ Другие дефекты: расчесы, опрелости_____________________ ______________________________ Слизистые оболочки____________ Запах изо рта: Да нет Белье: чистое, грязное. Санитарная обработка: полная, частичная. | Проблема выявлена: |
| Поддержание температуры тела Озноб: Да нет Чувство жара: Да нет Дополнения/замечания сестры ______________________________ ______________________________ ______________________________ | Температура____________________ | Проблема выявлена: |
| Безопасность Фактор риска: Аллергия______________________ Курение_______________________ Алкоголь (избыточно) Падения: Да нет Частые стрессовые ситуации: Да нет Другие________________________ ______________________________ Отношение к болезни ___________ ______________________________ Способность самостоятельно принимать лекарства____________ ______________________________ Потребность в информации ______ ______________________________ Боль__________________________ Что дает облегчение_____________ Дополнения/замечания сестры_____ _______________________________ | Ориентация во времени и пространстве, собственной личности: Да нет, бывают эпизоды дезориентации. Резервы: очки, линзы, слуховой аппарат, съемные зубные протезы, трость, другие __________________ _______________________________ Способность самостоятельно поддерживать свою безопасность: Да нет________________________ _______________________________ _______________________________ | Проблема выявлена: |
| Движение Передвигается самостоятельно: Да нет Передвигается с помощью_______ ______________________________ ______________________________ Ходит до туалета: Да нет Дополнения/замечания сестры ______________________________ ______________________________ ______________________________ | Двигательный режим: общий, палатный, постельный, строгий постельный. ______________________________ ______________________________ Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное, специальное. ______________________________ ______________________________ | Проблема выявлена: |
| Общение Семейное положение____________ ______________________________ ______________________________ Поддержка семьи_______________ ______________________________ Поддержка вне семьи____________ ______________________________ Трудности при общении_________ ______________________________ Дополнения/замечания сестры ______________________________ ______________________________ ______________________________ | Сознание______________________ ______________________________ ______________________________ Речь: нормальная, нарушена, отсутствует. Память ________________________ _______________________________ Зрение: нормальное, нарушено. Слух: нормальный, снижен. | Проблема выявлена: |
| Отдых и труд Досуг_________________________ ______________________________ Трудоспособность: Да нет Дополнения/замечания сестры ______________________________ ______________________________ ______________________________ | Проблема выявлена: |
| Эпидемиологическая анамнез |
Сестринский анализ лабораторных и инструментальных методов исследования
(сравнить с нормативными показателями)
______________
_______
II Этап сестринского процесса
Сестринский диагноз
- Настоящие проблемы пациента (соматические, психологические, проблемы самообслуживания).
____________________________
- Потенциальные проблемы.
____
III этап планирование целей сестринских вмешательств
| Проблемы пациента | Цель | |
| Краткосрочные | Долгосрочные | |
| Настоящие ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ | ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ | ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ |
| Потенциальные ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ | ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ | ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ |
Выписной эпикриз
IV этап план сестринских вмешательств
| Зависимые | Взаимозависимые | Независимые |
| ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ | ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ | ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ |
V этап оценка эффективности сестринского процесса
Достижение целей:
- Достигнуты в срок ____________________
___________
___________
- Не достигнуты ________________________
___________
___________
Оценка ответной реакции пациента на сестринское вмешательство:
- Пациент участвует в уходе________________________________
___________
___________
___________
___________
___________
- Пациент не участвует в уходе (почему)____
___________
____________
___________
___________
___________
- Пациент частично участвует в уходе______
____________
____________
____________
____________
____________
____________
Реализация плана ухода
| Наблюдение за пациентом | Дни наблюдения | |||||||||||
| 1. Боль | ||||||||||||
| 2. Вес | ||||||||||||
| 3. Суточный диурез | ||||||||||||
| 4. Прием пищи: самостоятельно, требует помощи | ||||||||||||
| 5. Двигательная активность: самостоятельная, костыль, трость, каталка. | ||||||||||||
| 6. Личная гигиена: самостоятельно, требует помощи. | ||||||||||||
| 7. Физиологические отправления: стул, мочеиспускание. | ||||||||||||
| 8. Купание: душ, ванна, частично в постели. | ||||||||||||
| 9. Полная независимость | ||||||||||||
| 10. Осмотр на педикулез. | ||||||||||||
| 11. Посетители | ||||||||||||
| 12. Пульс | ||||||||||||
| 13. АД | ||||||||||||
| 14. ЧДД | ||||||||||||
| 15. Температура | ||||||||||||
| Прочие: | ||||||||||||
| 16. | ||||||||||||
| 17. | ||||||||||||
| 18. | ||||||||||||
| 19. | ||||||||||||
| 20. | ||||||||||||
| Выполнение сестринских вмешательств | ||||||||||||
| 1. Встреча с родственниками | ||||||||||||
| 2. Беседа с больными. |
Оценка принанимаемого лекарства
Ф.И.О. больного _____________________________
Диагноз_____
| Характеристика препарата | ||
| Название | ||
| Группа препаратов | ||
| Фармакологические действия | ||
| Показания | ||
| Побочный эффект | ||
| Способ приема | ||
| Доза | ||
| Высшая разовая | ||
| Назначения | ||
| Особенности введения | ||
| Признаки передозировки | ||
| Помощь при передозировке |