Изменения во всём организме (наиболее значимые)

Послеродовый период

Послеродовый период начинается с момента изгнания последа и продолжается 6 - 8 недель.

В течение этого времени в организме женщины проходят почти все изменения, возникшие в связи с беременностью и родами. Процесс обратного развития этих изменений называется инволюцией, замедленная инволюция называется субинволюцией.

Послеродовый период делится на ранний - первые 2-4 часа и поздний – 6-8 недель после родов.

Ранний послеродовый период.

Протекает на кровати Рахманова в род.зале. Основным содержанием этого периода является остановка кровотечения из маточных сосудов – гемостаз. Он идёт 2 путями:

• Сжатие и перегиб сосудов вследствие сокращения мышц матки = физиологическая лигатура.
• Закрытие сосудов тромбами.

В этом периоде родильница утомлена, испытывает слабость, головокружение. Идёт

перераспределение крови из верхних отделов в нижние отделы туловища. В связи с большой отдачей тепла в родах может быть тремор мышц, озноб и ощущение холода Также может быть повышена Т до субфебрильной за счёт усиленной работы в родах и всасывания продуктов тканевого распада.

После рождения последа на живот родильнице кладут холод и груз. Наружные половые органы, область промежности и внутренние поверхности бёдер обмывают тёплым слабым дезинфицирующим раствором, высушивают стерильной салфеткой и осматривают. Родильнице измеряют АД, пульс, Т, оценивают общее состояние.

В начале осматривают наружные половые органы и промежность, затем раздвигают при помощи стерильных тампонов половые губы и осматривают вход во влагалище.

Затем производят осмотр шейки матки при помощи зеркал. Разрывы шейки матки, влагалища, промежности тщательно зашивают. После осмотра выдвигают ножной конец кровати и родильница лежит 2 часа в род.зале. После осмотра на родильницу надевают чистую рубашку, меняют под ней простыню, накрывают одеялом и наблюдают в течение двух часов, оценивая общее состояние, пульс. Каждые 10-15 мин. пальпируют матку и оценивают выделения из влагалища. Если состояние родильницы хорошее, жалоб нет, кровянистые выделения из матки небольшие и матка плотная, то через два часа переводят в послеродовое отделение.

Изменения в организме женщины:

Наиболее значительные изменения происходят в половой системе, особенно в матке. В первые часы послеродового периода происходит значительное тоническое сокращение миометрия и матка приобретает шаровидную форму, слегка сплюснутую спереди назад. Дно матки находится на 12-15 см. выше лобка, длина полости достигает 15-20 см, масса около 1000 г. Передняя и задняя стенки прилегают одна к другой.

Сократительная способность нижнего сегмента и шейки матки значительно меньше выражена. Влагалищная часть шейки свисает во влагалище широким раструбом, края ее истончены. Непосредственно после родов диаметр внутреннего зева равен 10-12 см, через зев в полость матки можно ввести руку.

Внутренняя стенка матки после отделения плаценты и оболочек представляет собой обширную раневую поверхность.

Процесс инволюции матки происходит быстро. Гипертрофированные мышцы подвергаются жировому перерождению и рассасыванию. О степени сокращения матки можно судить по уровню стояния ее дна. В течение 10-12 дней после родов дно матки опускается ежедневно приблизительно на 1-2 см или на 1 палец акушера ежедневно. На 1-2 день дно матки находится на уровне пупка. На третий день на два пальца ниже пупка, на четвертый - на три пальца, на 5 день дно матки располагается на середине расстояния между пупком и верхним краем лонного сочленения, на 7 день на три пальца выше лона, на 8 день - на два пальца выше лона, на 10-й - на уровне верхнего края лонного сочленения или за лоном. Переполненный мочевой пузырь смещает матку вверх, позтому осмотр проводят при опорожнённом мочевом пузыре.

К концу 6-8 недели после родов величина матки соответствует размерам небеременной матки, масса - 50-60 г.

Также быстро формируется внутренний зев и канал шейки матки. Если после родов сразу внутренний зев был проходим для кисти руки, то через 24 часа он пропускает два пальца, а через три дня проходим для одного пальца. К десятому дню после родов канал полностью сформирован, внутренний зев закрыт, наружный зев пропускает кончик пальца.

Закрытие наружного зева происходит на третьей неделе после родов. И приобретает щелевидную форму. Одновременно происходит заживление внутренней поверхности матки и постепенная регенерация элементов, образующих эндометрий.

Под влиянием протеолитических элементов происходит распад и отторжение задержавшихся частей децидуальной оболочки и сгустков крови. В результате отторжения обнажаются более глубокие слои, содержащие остатки желез слизистой оболочки матки. Из эпителия этих остатков происходит регенерация эпителиального покрова матки. Во время заживления раневой поверхности в ней образуется вал из лейкоцитов (гранулированный вал), который препятствует проникновению инфекции из полости матки в стенку матки.

Эпителизация внутренней поверхности матки заканчивается обычно к 9-10 дню, восстановление слизистой оболочки на 6-7 неделе, а в области плацентарной площадки - на 8 неделе после родов.

В процессе заживления внутренней поверхности матки появляются послеродовые выделения - лохии. Это раневой секрет. Состоит он из элементов крови - эритроциты, лейкоциты, тромбоциты в стадии распада - и обрывков децидуальной оболочки. В первые 3-4 дня они обильные, имеют кровянистый характер. С 3-4 дня лохии становятся умеренными серозно-сукровичными, в них преобладают лейкоциты. К 10 дню лохии становятся умеренными светлыми желтовато-серозными и количество их постепенно уменьшается, на 16-20 день – скудные беловатые, и с 3 недели они становятся скудными слизистыми. На 5-6 неделе выделения из матки прекращаются. Лохии обладают бактерицидными свойствами и первые 3 дня защищают матку от инфекции. В среднем объём лохий составляет 240-270 мл/день

Общее количество лохий в первые 8 дней достигает 500-1400 г, реакция их щелочная, запах специфический нерезкий прелый. Быстрота инволюции матки может зависеть от ряда причин: общего состояния, возраста женщины, особенности течения беременности и родов, кормления грудью и т.д. Инволюция замедлена у ослабленных и многорожавших женщин, у первородящих старше 30 лет, после патологических родов, при неправильном режиме в послеродовом периоде.

У кормящих женщин матка сокращается значительно быстрее, чем у некормящих.

Трубы быстро возвращаются в исходное положение, вместе с маткой опускаются в полость малого таза и принимают обычное горизонтальное положение.

Связочный аппарат. К концу третьей недели состояние их становится таким же, как до беременности.

Яичники. В послеродовом периоде подвергаются существенным изменениям. Заканчивается существование желтого тела и начинается созревание фолликулов. У большинства некормящих женщин на 6-8 неделе после родов наступает менструация. Первые 1-2 цикла обычно ановуляторные.

У кормящих женщин менструаций не бывает несколько месяцев, в течение всего периода кормления грудью. Однако возможно наступление овуляции и беременности в течение первых месяцев после родов.

Влагалище, тазовое дно.

К 6-7 дню послеродового периода исчезает отёк наружных половых органов, заживают надрывы шейки матки, влагалища и промежности. Восстанавливается тонус мышц тазового дна.

Изменения во всём организме (наиболее значимые).

Общее состояние родильницы при нормальном течении родов обычно

хорошее. После родов бывает ощущение усталости и сонливости.

При наличии травм мягких тканей родовых путей родильницы отмечают в первые дни непостоянные боли в области наружных половых органов и промежности.

Температура тела обычно нормальная. Возможно однократное небольшое повышение температуры в связи с перенесённым нервным и физическим напряжением в течение первых суток. На 3-4 сутки может повыситься Т в связи с появлением молока.

Сердце принимает обычное положение. Объём крови уменьшается и облегчается работа сердца. АД обычно соответствует уровню до беременности. Пульс хорошего наполнения 70-75 уд. в мин. Характерна его лабильность. Дыхание ровное, 14-16 в минуту. Почки работают нормально. В первые трое суток отмечается повышенный диурез и потливость, особенно ночью. Диурез нормализуется между 2-5 сутками. У многих женщин бывает задержка мочи в связи с физиологической атонией мочевого пузыря. Родильницы или не ощущают позывов на мочеиспускание или оно затруднено. Это связано с понижением тонуса мускулатуры, возникновением отёчности в шейке мочевого пузыря. Играет роль и расслабление мышц брюшной стенки. Кроме того, имеет значение неумение родильниц опорожнять мочевой пузырь лёжа в присутствии посторонних лиц, а также боязнь болезненных ощущений (попадание мочи на область разрывов и трещин вызывает ощущение жжения).

Органы пищеварения функционируют нормально. Аппетит у кормящей матери часто повышен. Нередко отмечаются запоры вследствие атонии кишечника, расширение геморроидальных вен и образование узлов.

Потеря в весе во время родов составляет 4,5-5,5 кг, ещё 2-3 кг теряются в течение первой недели за счёт диуреза и потливости. Нормального веса родильница достигает в конце послеродового периода.

Брюшная стенка

Мышцы передней брюшной стенки в первые сутки послеродового периода остаются растянутыми, нередко выявляется расхождение прямых мышц живота (диастаз). Постепенно тонус их восстанавливается.

Рубцы беременности на передней брюшной стенке бледнеют, становятся белыми и остаются навсегда. Рекомендуется носить послеродовый бандаж для укрепления мышц передней брюшной стенки

Молочные железы

Во время беременности в молочных железах происходят изменения, подготавливающие их к секреции молока. В послеродовом периоде функция молочных желёз достигает наивысшего развития. В первые 3-4 дня после родов из сосков выделяется молозиво. Молозиво - это густая жидковатая жидкость щелочной реакции. Содержит белок, жир и “молозивное тельце” - лейкоциты, заполненные жировыми каплями. В молозиве есть витамины, ферменты, соли и антитела.

Отделение молока начинается с 4-5 дня. Молоко - это белая жидкость, представляющая собой эмульсию жиров, белков и углеводов. Как и молозиво, оно содержит витамины, ферменты и антитела.

Функция молочных желёз регулируется ЦНС - корой головного мозга, гипоталамусом и гипофизом. В передней доле гипофиза в период лактации продуцируется лактогенный гормон - пролактин. Этот гормон вызывает секрецию молока. Хорошее стимулирующее средство оказывает прикладывание ребёнка к груди. Раздражение соска вызывает усиленный выброс гормона пролактина и окситоцина. Окситоцин вызывает сокращение мыщц молочных ходов и способствует опорожнению молочных желёз. Кроме того, окситоцин вызывает сокращения матки. Нередко во время кормления родильница испытывает болезненные ощущения в виде схваток и увеличение количества лохий. Оба гормона влияют на настроение и физическое состояние матери и ребёнка.

Психические изменения включают в себя адаптацию к новой роли в семье и перестройку внутрисемейных отношений. В течение 1-5 дней женщина ослаблена, пассивна, испытывает эмоциональное напряжение, чувство опустошённости – послеродовый «блюз». С 5-10 сутки наступает фаза овладения собой – мать пытается восстановить свою независимость.

Ведение послеродового периода

В настоящее время осуществляется принцип активного ведения родильницы в послеродовом периоде. При нормальном его течении женщин следует считать здоровыми. Однако она нуждается в особом режиме, который способствует правильной инволюции половых органов, заживлению раневых поверхностей и нормальной функции всех систем организма.

Уход за матерью и ребёнком в послеродовом периоде должен основываться на 4 основных принципах:

• Способствовать хорошему физическому и эмоциональному состоянию матери
• Способствовать хорошему физическому и эмоциональному состоянию ребёнка
• Способствовать укреплению уверенности матери в своих силах при уходе за ребёнком
• Подобрать метод планирования семьи, способствующий индивидуальным требованиям супругов.

Матери должны знать об опасности «внезапной смерти ребёнка». Годы исследований позволили сформулировать рекомендации для матери:

Не укладывать ребёнка спать на животе

Никто не должен курить в комнате, где находится ребёнок

Предохранять ребёнка от перегрев Если ребёнок нездоров, свяжитесь с медицинским работником.

При организации ухода за родильницей особо важное значение имеет соблюдение всех правил асептики и антисептики для предупреждения развития послеродовых инфекций. Правильному течению послеродового периода способствует покой родильницы. Поэтому важно создать условия для нормального сна, оградить её от тревог и других отрицательных эмоций. Большое значение имеют правильное питание, регулирование функций мочевого пузыря и кишечника.

Условия содержания родильницы

Палаты должны быть светлыми и просторными. На каждую койку полагается не менее 7,5 м площадь. 3 раза в день проводят влажную уборку и многократно проветривают. Через каждые 5 дней палата освобождается, после чего её тщательно моют, дезинфицируют столы, полы, мебель, кровати, клеёнки. Матрацы, подушки, одеяло проветривают не менее суток.

Родильницу после перевода из родильного отделения укладывают на чистую постель. Её застилают таким образом: матрац, накрывают простынёй, которую в средней трети покрывают медицинской клеёнкой. Поверх клеёнки расстилают подкладную простыню (размер 1x1). Меняют её не реже 3-4 раза в сутки. Постельное бельё не реже 1 раз в 3 дня. Рубашку, бюстгалтер, полотенце для рук и молочных желез - ежедневно. При каждой койке должно быть индивидуальное прокипячёное подкладное судно. Оно дезинфицируется после каждого использования. За родильницей устанавливается тщательное наблюдение. Рекомендуется раннее вставание – через 6 часов после родов, в том числе тем, у которых имеются швы на промежности при разрыве I и II степени. Кроме того, с первых суток родильницы выполняют комплекс лечебной гимнастики. Это повышает жизненный тонус, улучшает функцию сердечно-сосудистой, дыхательной системы, а также мочевого пузыря и кишечника. Ускоряет инволюцию половых органов.

Принцип активного ведения родильниц является самой эффективной мерой профилактики послеродовых инфекций. При соблюдении этого принципа родильница пользуется комнатой личной гигиены, проводит туалет наружных половых органов по мере необходимости. Родильницам, имеющим швы на промежности, запрещается самостоятельно проводить туалет наружных половых органов.

Особое значение имеет соблюдение строгой чистоты. Родильница в обязательном порядке чистит зубы, умывается не менее двух раз в день, моет руки перед каждым кормлением и приёмом пищи.

Туалет наружных половых органов производят не менее трёх раз в сутки три дня, затем не менее двух раз в сутки (6-7 и 17 часов, иногда третий раз в 21 час). Это необходимо, так как лохии с 3-4 суток содержат большое количество микробов.

Акушерка или медсестра готовит всё необходимое на специально передвижном столике, накрытом двумя стерильными пелёнками. Кладёт набор стерильных корцангов (по числу родильниц), бикс со стерильным материалом (шарики и подкладные пелёнки), продезинфицированные 1% или 2% спиртовой раствор бриллиантового зелёного. Внизу располагают кувшин с раствором перменганата калия 1:1000 при температуре 38-40°.

Акушерка моет руки, поверх халата надевает чистый фартук, на руки - стерильные перчатки и производит туалет. Санитарка передвигает столик, подаёт и убирает судна, поливает дезинфицирующий раствор.

Под таз родильницы подкладывают индивидуальное судно. Под струёй дезинфицирующего раствора стерильными ватными шариками, взятыми корцангом, обмывают наружные половые органы (от лобка кзади), промежность, внутреннюю поверхность бёдер, область заднего прохода. Область швов не обмывают, а высушивают марлевым шариком и обрабатывают раствором бриллиантового зелёного. Затем осушивают обмытые части стерильной ватой. Меняют подкладную простыню и клеёнку. Подкладное судно моется и дезинфицируется. Перед туалетом наружных половых органов женщина опорожняет мочевой пузырь и кишечник. После окончания туалета санитарка моет пол и проветривает палаты.

Уход за молочными железами

Должен начинаться ещё во время беременности. В родильном доме ежедневно родильница моет молочные железы тёплой водой с мылом и тщательно высушивает полотенцем, которое меняется ежедневно. Обычно кормление осуществляется по требованию поочерёдно, то одной, то другой железой, сон не менее 8 часов. Для правильного функционирования молочных желёз необходимо её полное опорожнение (сцеживание оставшегося молока после кормления). При патологическом лактостазе ограничивают приём жидкости до 800 мл, назначают спазмолитики (папаверин, но-шпа) и раствор окситоцина, дают слабительные.

Ежедневно рекомендуют УФО молочных желез для профилактики трещин сосков.

Начиная с 3 суток рекомендуется носить бюстгалтер, который ежедневно меняется. Он поддерживает молочную железу в приподнятом состоянии.

Для нормальной инволюции матки необходимо опорожнение мочевого пузыря каждые 3-4 часа. При затруднении мочеиспускания назначается отвар медвежьих ушек, тёплая грелка на низ живота на 15-20 мин, катетеризация мочевого пузыря.

Функции кишечника

Стул обычно бывает на 2-3 сутки после родов. Если его нет к концу 3 суток, проводят очистительную клизму. При травмах промежности назначают щадящую диету, а перед снятием швов ставят очистительную клизму (на 5-6 сутки).

Особая диета здоровой родильнице не требуется. Рекомендуется умеренное увеличение жидкости и калорийности. Лучше всего употреблять молочные продукты, овощи, фрукты, нежирное масло, рыбу.

Следует исключить консервы, пряности, алкоголь, цитрусовые. Пища должна быть свежеприготовленной. Есть 3-4 раза в сутки перед кормлением ребёнка.

Ежедневно утром врач с медсестрой делает обход родильниц и выясняют:

1. Общее состояние и самочувствие (сон, аппетит и настроение, жалобы).

2. Контроль пульса, 2 раза в день, измеряют температуру, один раз в день АД.

3. Выясняют состояние молочных желез.

4. Контролируется характер и количество лохий.

5. Следят за процессом инволюции матки.

6. Проверяют функции мочевого пузыря и кишечника.

7. Осматривают швы на промежности.

Все эти данные записывают в историю родов.

При нормальном течении послеродового периода родильница выписывается из стационара на 5 сутки. Сейчас разрешена выписка и раньше по разрешению врача.

Перед выпиской женщине дают подробные указания об уходе за ребёнком и о гигиенических правилах послеродового периода.

Ванну может принимать через 3-4 недели, половые отношения возобновлять через 6-8 недель. На руки родильницы дают обменную карту для женской консультации с особенностями течения родов и послеродового периода. Выдаётся также справка о рождении ребёнка для регистрации в ЗАГСе. В детскую поликлинику сообщают сведения о новорождённом.

Посещение женской консультации на 10 день и в конце 1 и 2 месяца после родов.

58% женщин после родов имеют беременность в первый год после рождения ребёнка и 98% из них делают аборт.

Возможные методы контрацепции:

1. Метод лактационной аменореи. Даёт 98% гарантии при соблюдении условий:
• Ребёнок питается исключительно грудным молоком
• Перерывы в кормлении днём не более 4 часов, ночной не более 6 часов
• Отсутствуют менструации
• Возраст младенца менее 6 месяцев.

Преимущества этого метода:

• Эффективно предохраняет от беременности в течение 6 месяцев после родов
• Способствует оптимальному режиму грудного вскармливания
• Не имеет побочных эффектов
• Нет необходимости принимать какие-то меры во время полового акта
• Может применяться сразу после родов
• Экономит бюджет семьи.

Недостатки:

• Эффективность более 6 месяцев не гарантируется
• Не защищает от ИППП и от ВИЧ.

1. Презерватив – единственный метод, доказавший свою эффективность как метод защиты от ИППП и от ВИЧ, а также от беременности при условии правильного использования. Нет необходимости консультироваться с медперсоналом, чтобы начать применение презерватива.
2. ВМС. Современное поколение ВМС безопасно для большинства женщин.

Можно ввести сразу после родов ( не позднее 48 часов) или через 6 недель после родов. Основным недостатком является увеличение частоты экспульсий, при введении ВМС сразу после родов..