Злокачественные опухоли щитовидной железы

Данная группа заболеваний раннее объединялась термином «злокачественный зоб», и составляет около 1% всех злокачественных новообразований.

Этиология и патогенез заболевания до конца не вы­яснены, но связывают возникновение раки с гормональ­ными нарушениями, радиацией. Рак щитовидной же­лезы встречается преимущественно у женщин в воз­расте от 20 до 40 лет, а также в детском и юношеском возрасте.

Клиника.

При многообразии морфологических форм клини­ческая картина рака щитовидной железы в началь­ных стадия очень скудна. Основным местным симп­томом является увеличение щитовидной железы или появление более плотного участка в одной из долек или перешейке. На фоне имеющегося зоба первым симптомом является быстрое увеличение щитовид­ной железы или появление уплотнений в одном из ее участков. Болевых ощущений практически не быва­ет. К более поздним симптомам относятся ограниче­ние смещаемости опухоли из-за прорастания капсу­лы железы и спаивания с трахеей или мышцами. Этот симптом часто сочетается с изменением голоса, на­рушением дыхания (одышка, цианоз, свистящее ды­хание). При сдавлении или прорастании в пищевод развивается дисфагия. К поздним симптомам отно­сится венозный застой (появление вен и их набуха­ние). Часто рак щитовидной железы протекает скры­то, определяются только метастазы в соседних орга­нах (например, в легких). Распространенность процес­са устанавливается клинически, рентгенологически, инструментальными и радиоизотопным исследовани­ем. По распространенности выделяют следующие фор­мы рака (система TMN):

Т0— опухоль не прощупывается.

T1— одиночная опухоль в толще железы. Нет огра­ничения смещаемости или деформации или дефекта при сканировании пальпаторно нормальной железы.

T2 - множественные опухоли или одиночная, вы­зывающая деформацию железы. Нет ограничения сме­щаемости.

Т3— опухоль, выходящая за пределы железы, с на­рушением смещаемости или инфильтрацией окружа­ющих структур.

N0 — шейные лимфатические узлы не прощупыва­ются.

N1 — увеличенные, подвижные лимфатические узлы на стороне поражения.

N2 — увеличенные подвижные лимфоузлы на про­тивоположной стороне или двусторонние.

N3— несмещаемые лимфоузлы.

M0 — отдаленных метастазов нет.

M1 — имеются отдаленные метастазы.

Диагностикарака щитовидной железы основыва­ется на данных клинического обследования, осмотра и пальпации щитовидной железы. Важную роль имеет цитологическое исследование пунктатов из опухоли.

При раке щитовидной железы необходимо рентге­нологическое исследование органов грудной клетки и пищевода для выявления метастазов. Также обязатель­на ларингоскопия для выяснения состояния голосо­вых связок.

Важным дополнительным методом является радио­изотопная диагностика, проводимая с J 131.

Лечение.

Лечение обусловлено степенью распространения опу­холи. Используются хирургический, лучевой и комби­нированный метод лечения. Гормональная терапия щи­товидной железы проводится при неоперабельных фор­мах, рецидивах или метастазах, когда лечение други­ми методами невозможно.

Аденома щитовидной железы

Это доброкачественная опухоль щитовидной желе­зы, встречается одинаково часто у мужчин и у жен­щин в возрасте 20-60 лет.

Клиника.

Пальпаторно опухоль определяется редко, растет медленно, не дает метастазов. Аденома может проте­кать с гиперфункцией щитовидной железы или без эн­докринных расстройств. Первый тип заболевания раз­вивается медленно, проявляется костными и почечны­ми изменениями. Почечные проявления наблюдаются чаще в виде полиурии, жажды, почечно-каменной бо­лезни с приступами почечной колики и др. При кост­ных поражениях появляются ревматические боли, мышечная атрофия, потеря аппетита, утомляемость, больные худеют. В поздних стадиях возможны кост­ные деформации.

Лечение хирургическое.

Липомы шеи

Это доброкачественные опухоли из жировой ткани. Они располагаются в подкожной клетчатке, мс гут достигать больших размеров. При пальпации опухоль подвижная, дольчатая, безболезненная, с четкими границами.

Лечение только хирургическое.

Лимфангиомы шеи

Различают простые, пещеристые, кистозные форм Последние две формы достигают значительных размеров. Лимфангиомы имеют упругую, эластичную консистенцию, безболезненны, при сдавлении уменьшаются

в размерах. Лимфангиомы располагаются обычно на боковых частях шеи и над ключицей. Лечение хирургическое.

Лимфогранулематоз

Лимфогранулематоз— злокачественное заболева­ние лимфатических узлов различной локализации — подмышечных, шейных, паховых.

Клиника. Вначале увеличиваются отдельные лимфатические узлы. В дальнейшем образуются пакеты узлов значи­тельных размеров. Отмечается повьппенная потливость, кожный зуд, лихорадка с периодическим понижени­ем температуры до нормальной. В поздних стадиях поражаются отдаленные узлы, увеличивается селезен­ка, появляется асцит. Длительность заболевания от 1 года до 10лет.

Лечение. Применяют химио- и рентгенотерапию.

Рак гортани

Среди опухолей верхних дыхательных путей наи­более часто встречается рак гортани, который состав­ляет 4—7% рака всех локализаций. Раком чаще стра­дают мужчины в возрасте 35-65 лет.

Этиология. вбольшинстве случаев раку предшествуют дли­тельно существующие патологические процессы гортани — так называемые предопухолевые заболевания: хронический ларингит, лейкоплакия слизистой, папил­лома, фиброма, различные кисты.

Предрасполагающими факторами являются наличие вредных привычек, профессиональные вредности.

Клиника. Учитывая особенности строения гортани, все рако­вые опухоли принято делить на три основные группы: рак преддверия, рак голосовых связок и рак подскладочной области. Общими для всех форм рака являет­ся быстрый рост в соседние отделы гортани и близле­жащие органы, а также возможность раннего метастазирования.

При экзофитной форме рака опухоль растет в про­свет органа, при эндофитной — опухоль инфильтриру­ет и разрушает окружающие ткани.

Первые клинические проявления рака гортани раз­личны и зависят от локализации и вида опухоли. На начальном периоде заболевания больные не отмечают никаких жалоб, иногда может быть чувство першения, жжения. Обычно со стороны пациентов эти признаки расцениваются как «простуда». Наиболее частым сим­птомом рака гортани является дисфония, появляюща­яся беспричинно, незаметно. Голос вначале изменяет свой тембр, ослабевает, а затем появляется хрипота. При локализации опухоли в голосовых связках хри­пота появляется очень рано, характер хрипоты различ­ный, вплоть до полной афонии.

Вторым частым симптомом рака гортани являет­ся дисфагия. Нарушение глотания чаще развивается при локализации опухоли в преддверии гортани. Вна­чале появляются незначительные признаки наруше­ния глотания — боль, чувство неловкости и затрудне­ния при прохождении пищи. Дисфагия сильнее выра­жена при изъязвлении опухоли, особенно при прорас­тании в глотку и пищевод.

Затрудненное дыхание обычно наступает в поздних стадиях рака гортани, причем степень затруднения ды­хания зависит в первую очередь от размеров опухоли и может привести к острому стенозу.

Нередко при раке гортани определяются увеличен­ные шейные узлы. Обычно это метастазы, характеризу­ющиеся тем, что они плотные, увеличенные, круглые, без­болезненные, множественные и располагаются на сторо­не поражения гортани. Но иногда увеличенные лимфо­узлы имеют воспалительное происхождение. В этих случаях они более мягкие, болезненные, продолговатые.

Диагностика. После тщательно собранного анамнеза уже можно предположить наличие опухоли. Особое значение имеет осмотр и пальпация шеи. Только после наружного ос­мотра и пальпации приступают к ларингоскопии, при помощи которой можно осмотреть все отделы горта­ни. Подтверждает диагноз цитологическое и гистоло­гическое исследование опухоли.

Лечение.Для лечения рака гортани используется лучевой, хирургический, лекарственный методы — каждый в от­дельности или в комбинации. При I и II стадиях чаще используется лучевой и хирургический метод лечения.

Объем оперативного вмешательства варьирует от не­большой резекции гортани до широкого удаления гор­тани вместе с двусторонним иссечением клетчатки.

Контрольные вопросы

1. Назовите ранние симптомы рака щитовидной же­лезы.

2. Какова распространенность опухоли при Т3

3. Какие дополнительные методы исследования могут подтвердить опухоль щитовидной железы?

4. На какой стадии рака гортани развивается дисфагия?

5. В чем заключается лечение лимфогранулематоза?

Опухоли груди.

1. Рак легкого

Этиология.

На протяжении последних десятилетий среди причин смертности от злокачественных новообразований рак лег­кого вышел на одно из первых мест. Его частота продол­жает нарастать, особенно в индустриально развитых стра­нах. В настоящее время роль длительного вдыхания заг­рязненного канцерогенами воздуха в учащении рака лег­кого не оспаривается. И подтверждается это не только экспериментальными исследованиями, но и фактами про­фессионального рака, наблюдающегося у людей, в дыха­тельные пути которых попадают радиоактивные веще­ства, хром, асбест и др. С атмосферным воздухом все больше смешиваются дымовые выбросы отопительных систем, промышленных объектов и выхлопные газы дви­гателей внутреннего сгорания, в которых содержится зна­чительное количество канцерогенных углеводородов. Зна­чительное количество канцерогена содержится в табач­ном дегте. Канцерогенные вещества, оседая из воздуха на почву, накапливаются в ней, поглощаются раститель­ностью и таким образом действуют на человеческий организм почти постоянно.

Существует мнение об определенном значении в этиопатогенезе рака легкого хронического воспалитель­ного процесса: при наличии хронического бронхита и ухудшения самоочищения легочной ткани в ней задерживаются и накапливаются канцерогены.

Клиника.

Клинические проявления рака легкого чрезвычайно многообразны и являются отражением роста опухо­ли и сопутствующих ей осложнений. Механизм воз­действия различных симптомов во многом зависит от формы роста опухоли. Так, при центральном раке легкого с преимущественно внутрибронхиальным ро­стом опухоли первичными симптомами являются: кашель, наличие прожилок крови в мокроте, лихорадка, боль в груди. Появление сухого кашля или измене­ние его характера у курильщиков чаще связано с раз­дражением слизистой оболочки бронха опухолью. Дальнейший рост опухоли приводит к возникнове­нию воспалительных изменений, что влечет за собой усиление кашля с выделением мокроты (слизистой и иногда гнойной). Изъязвления и надрывы во время кашля приводят к появлению прожилок крови в мок­роте. Лихорадка является следствием развития вос­палительного процесса (пневмонии) в участках ателектазированного легкого. Боль в грудной клетке на стороне поражения в ранних стадиях зависит от рас­пространения воспалительного процесса на париеталь­ную плевру. При центральном раке преимуществен­но с перибронхиальным ростом, в отличии от эндобронхиальной опухоли, просвет бронха изменяется не в начале заболевания, а позже, когда опухоль достига­ет значительных размеров.

Перибронхиальный рак исходит чаще всего из до­левых и главных бронхов. Для него так же характер­но появление кашля, мокроты с прожилками крови, боли в груди. Однако эти симптомы возникают, когда опухоль достигает больших размеров. Самым частым первичным признаком перибронхиального рака яв­ляется болевой симптом, что зависит от прорастания нервных сплетений корня легкого и медиастинальной плевры. Кашель, увеличение количества мокроты, кро­вохарканье могут возникать задолго до полного сдавления бронха растущей опухолью и являются резуль­татом прорастания или инфильтрации слизистой обо­лочки бронха.

Длительным бессимптомным течением характе­ризуется периферический рак легкого. Первые при­знаки заболевания, как правило, появляются при до­стижении опухолью больших размеров. В основе воз­никновения клинических симптомов лежит сдавление или прорастание мелких и более крупных брон­хов, вовлечение в процесс висцеральной плевры, по­явление перифокального воспалительного процесса и распад опухоли. Дольше всего опухоль остается бессимптомной при расположении ее в толще парен­химы. При распаде опухоли может появиться зна­чительное количество мокроты, иногда даже зловон­ной. Особенно затруднена диагностика, если до рас­пада и нагноения опухоли заболевание протекало бес­симптомно.

Своеобразная клиническая картина рака верхушки легкого — опухоли Пепкоста. Заболевание впервые про­являет себя болью в подключичной области, затем при­соединяется боль в верхней конечности, атрофия ее мышц. Эта симптоматика объясняется прорастанием или сдавлением шейного, плечевого сплетения, симпа­тических стволов и ганглиев.

Характер далеко зашедшего рака может быть оди­наков для любых его форм и зависит от распростране­ния опухоли на органы средостения или метастазирования в лимфатические узлы средостения, диссеминации по плевре с появлением специфического ракового плеврита, а также от наличия отдельных метастазов.