Физикальное исследование
С помощью физикального обследования обнаруживают:
·болезненность и пастозность слегка увеличенной матки;
·гнойные лохии;
·гиперемированную, утолщённую, иногда обложенную налётом фибрина шейку матки;
·экссудацию из маточного зева.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
·Клинический анализ крови при послеродовом эндомиометрите позволяет выявить лейкоцитоз ³12´109/л со сдвигом лейкоцитарной формулы влево (до 10% и более незрелых форм).
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
УЗИ позволяет заподозрить данное заболевание по сочетанию признаков:
·субинволюция матки;
·расширенная полость матки со множеством точечных эхопозитивных включений (пузырьки газа);
·выраженный гипоэхогенный контур полости матки (инфильтрация).
С помощью УЗИ можно обнаружить фрагменты последа (эхопозитивные наложения на стенках матки).
Гистероскопия — точный способ диагностики ПЭ. С её помощью можно проводить и лечебные манипуляции (санация полости матки, введение антисептиков, биопсия и др.). Гистероскопические признаки ПЭ:
·расширенная полость матки со сгустками крови и налётами фибрина;
·в стенках матки множество петехиальных кровоизлияний.
ЛЕЧЕНИЕ
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Применяют локальную гипотермию (лёд на низ живота).
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Основной принцип лечения — рациональная антибактериальная терапия в госпитальных условиях.
Схемы лечения должны обеспечивать элиминацию широкого спектра возможных возбудителей, прежде всего гонококков, хламидий, грамположительных кокков, неспорообразующих облигатных анаэробов, и снижение активности вирусных инфекций. Кроме того, необходимо учитывать возможную резистентность микроорганизмов к традиционным антибиотикам
При подборе терапии лучше ориентироваться на результаты чувствительности возбудителя к антибиотикам.
Рекомендуемые схемы антибактериальной терапии:
·амоксициллин+клавулановая кислота (по 1,2 г внутривенно 3–4 раза в сутки);
·цефалоспорины II–III поколения [цефуроксим (по 1,5 г внутривенно 3 раза в сутки) или цефтриаксон (по 2,0 гвнутривенно 1 раз в сутки)] в сочетании с метронидазолом (по 500 мг внутривенно 3 раза в сутки).
·клиндамицин (по 900 мг внутривенно 3 раза в сутки) в сочетании с гентамицином (по 5–6 мг/кг на одно внутривенное или внутримышечное введение).
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
При наличии остатков плацентарной ткани, плодных оболочек, гемато- или лохиометре показана хирургическая санация матки (вакуум-аспирация, кюретаж).
Ведение беременности и родов у женщин с рубцом на матке. Признаки несостоятельности рубца.
Рубец на матке после КС.
Признаки несостоятельности рубца:
1. Анамнез (показания к предыдущему КС)
2. Длительность родов перед операцией, безводный промежуток более 12 часов
3. Методика КС (корпоральные – несостоятельные), кто оперировал, шовный материал (кетгут - относительная несостоятельность шва).
4. Течение послеоперационного периода (наличие температуры, плохое сокращение матки, была ли смена антибиотиков), выписка в норме – на 9 – 11 сутки
5. Контрацепция (ВМС – фактор риска)
6. Интервал между КС (если менее 2 лет, то рубец неокрепший если более 5 лет, то рубец замещается соединительной тканью)
7. Течение настоящей беременности (угроза прерывания, кровянистые выделения, гипоксия, гипотрофия плода, преждевременное излитие вод) – боли в области рубца.
Симптомы угрозы разрыва:
Жалобы: сухость во рту, тошнота, рвота и икота, тахикардия, жидкий стул.
Объективно: широкий звездчатый каллезный рубец, наличие свищей на передней брюшной стенке.
При влагалищном исследовании: неравномерный рубец при пальпации через передний свод влагалища.
Прямое исследование области рубца: пальцем через проходимый цервикальный канал проникнуть между стенкой матки и плодным пузырем. При пальпации рубца через переднюю брюшную стенку: симптом ниши, симптом грыжи рубца. Вне беременности диагноз можно поставить по цервико-гистеро-сальпингографии, УЗИ.
Показания к КС – несостоятельный рубец (он может разорваться в любом сроке беременности и женщина должна госпитализироваться при любых жалобах).
КС при полноценном рубце
· АУТ
· Крупный плод
· Многоплодие
· Тазовое предлежание
· Миома матки
· ОАА
План ведения родов.
1. Роды вести консервативно-выжидательно в присутствии анестезиолога и развернутой операционной. Медсестра должна быть с мытыми руками.
2. Подведение фона готовности
3. Противопоказано родоусиление
4. Выбор показаний в выбор анальгетиков
5. УЗ-контроль рубца в родах
6. КТГ
7. II период с доступом в вену.
8. Контроль жалоб, гемодинамики, выделений
9. Эпизиотомия
10. ППК. 1 мл метилэргометрина в 20 мл физраствора, в/в капельно окситоцин 5 ЕД в 400 мл физраствора в III и раннем послеродовом периодах.
11. ДК 0,5 % от массы тела.
12. Следить за признаками отделения плаценты.
13. После отделения плаценты наркоз и ручное обследование полости матки. На роди иметь кровь и СЗП. При отклонении от нормального течения родов перейти к КС.
14. В послеродовом периоде антибиотики и сокращающая терапия.
Билет 40
Фетоплацентарная недостаточность. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика.