Острая сердечная недостаточность

Острая сердечная недостаточность — патологичес­кое состояние, характеризующееся нарушением сокра­тительной способности сердечной мышцы, уменьшени­ем систолического и минутного объемов сердца.

Проявления острой сердечной недостаточности: кардиогенный шок, отек легких, острое декомпенсированное легочное сердце.

Классификация

Различают правожелудочковую и левожелудочковую сердечную недостаточность.

Этиология и патогенез

Острая сердечная недостаточность может развиться при остром инфаркте миокарда, остром миокардите, токси­ческой или идиопатической кардиомиопатиях, гиперто­ническом кризе, перикардиальном выпоте или гемоперикарде (тампонаде сердца), выраженных электролитных нарушениях, тяжелых расстройствах сердечного ритма: пароксизмальной тахикардии, фибрилляции желудочков и др. Она сопровождается резким падением минутного объема и наполнения кровью артериальной системы.

Острая левожелудочковая недостаточность возникает при заболеваниях, протекающих с преимущественным поражением левого желудочка сердца (гипертонической болезни, аортальном пороке, инфаркте миокарда).

Острая правожелудочковая недостаточность чаще всего развивается при эмболии ствола легочной артерии или ее ветвей вследствие заноса тромба из вен большого кру­га кровообращения или правых отделов сердца.

Клиническая картина

Сердечная недостаточность проявляется внезапной резкой слабостью, иногда обмороками вследствие ишемии мозга, бледностью и цианозом кожных покровов, похолоданием конечностей, малым или нитевидным пуль­сом, снижением артериального давления, одышкой, на­буханием шейных вен, появлением хрипов над легкими, увеличением печени.

Типичным проявлением острой левожелудочковой недостаточности является приступ сердечной астмы. Приступы сердечной астмы могут провоцировать физи­ческая нагрузка и нервное напряжение. Возникают они чаще в ночное время. Во время приступа сердечной аст­мы у больных возникает ощущение удушья, появляются кашель со слизистой трудно отделяемой мокротой, рез­кая слабость, холодный пот. Человек принимает вынуж­денное положение, садится с опущенными вниз ногами или встает. Кожные покровы становятся бледными и синюшными.

Над легкими выслушивается жесткое, ослабленное дыхание, много сухих и влажных хрипов. Тоны сердца у верхушки ослаблены, над легочным стволом II тон уси­лен. Отмечается тахикардия, пульс частый, малый.

При нарастании застойных явлений в малом круге развивается отек легких. При этом ощущение удушья и кашель еще больше усиливаются, дыхание становится клокочущим, появляется обильная пенистая мокрота с примесью крови (розового или красного цвета).

Над легкими на всем их протяжении выслушивается масса влажных разнокалиберных хрипов. При аускультации сердца часто определяется ритм галопа. Пульс резко учащен, нитевидный. Отек легких может закон­читься смертью больного.

При острой правожелудочковой недостаточности у больных внезапно учащается дыхание, появляются циа­ноз, холодный пот, чувство давления или боли в области сердца. Пульс становится малым и частым, артериаль­ное давление падает. Развивается выраженный венозный застой е большом круге кровообращения. Повышается венозное давление, набухают шейные вены, увеличива­ется печень, позднее присоединяются отеки.

Диагностика

При ЭКГ при острой правожелудочковой недостаточ­ности выявляются признаки острой перегрузки правого желудочка: синдром SI QIII, возрастание зубца R в отве­дениях V1-2, появление глубокого зубца S в отведениях V4-6, депрессия сегмента ST в отведениях I, II, aVL, подъем сегмента ST в III, aVF, V1-2.

Лечение

Лечение острой левожелудочковой недостаточности начинаются с назначения препаратов, уменьшающих преднагрузку на миокард и легочную гипертензию:

1) нитроглицерина в дозе 0,5-1 мг (1-2 таблетки) сублингвально;

2) при тяжелом застое нитроглицерина или изосорбида динитрата внутривенно капельно в дозе 10-15 мкг в минуту с последующим увеличением при необходимо­сти дозы каждые 3-5 мин на 10 мкг в минуту (под кон­тролем АД);

3) фуросемида (лазикса) от 20 до 200 мг (в зависимо­сти от выраженности застоя) внутривенно;

4) морфина по 2-5 мг внутривенно дробно (1мл 1%-ного раствора разводят до 10мл физиологичес­ким раствором и вводят по 2-5 мл).

Больному необходимо придать возвышенное положе­ние (с приподнятым головным концом).

При сочетании острой левожелудочковой недостаточ­ности с кардиогенным шоком или гипотонией показано назначение негликозидных инотропных средств:

1) допамина 5-20мкг на 1кг массы тела внутривен­но капельно;

2) норадреналина 0,5-30мкг в минуту внутривенно капельно.

При развитии отека легкого в качестве «пеногасителей» показаны пары кислорода, предварительно пропу­щенные через спирт; они подаются к больному с помо­щью специальной маски или пульверизатора.

В некоторых случаях назначаются глюкокортикоиды в небольших дозах.

С целью коррекции микроциркуляторных наруше­ний применяются антикоагулянты: гепарин в дозе 5-10 тыс. ME внутривенно болюсно, а затем внутривен­но капельно.

Лечение острой правожелудочковой недостаточности сводится к коррекции патологических состояний, явля­ющихся ее причиной. В самостоятельном лечении необ­ходимости нет.