ЗАДАЧА № 153. Мальчик 1г 8 мес
БИЛЕТ № 1
Поликлиника - 136
ЗАДАЧА № 45. Маша И., 8 лет
Острая ревматическая лихорадка. Хорея. НК 0
Обоснование: после перенесенной Strept инфекции через неделю появились признаки поражения ЦНС (малая хорея) – прогрессирующий астено-вегетативный синдром, гиперкинезы, нарушение статики и координации движений, выраженная мышечная гипотония. Девочки болеют чаще. Для первой атаки ревматизма характерны изолированная хорея без выявления признаков лабораторной активности по ОАК (нормальное СОЭ). Для постановки диагноза необходимо 2 больших / 1 большой + 2 малых критерия. В задаче 1 большой критерий (хорея) и 1 малый (лихорадка) на фоне подтверждения стрептококковой инфекции в анамнезе (АСЛО- 1:2500). Необходимо дообследование ребенка.
2. Дополнительное обследование:
· ЭХО КГ с доплером (возможно появление вальвулита, нарушение сократимости миокарда),
· RG органов грудной клетки (при вальвулите – митральная или аортальная конфигурация сердца),
· Б/х крови – ↑ острофазовых показателей (СРБ, Фибриноген, серомукоид, диспротеинемия с ↑ гамма-глобулинов), титры АСЛ-О в динамике
3. Дифф диагноз:
· Ревматический кардит - функциональные кардиомиопатии, неревматические кардиты, нек-е ВПС, синдром пролапса МК, инфекционный эндокардит;
· полиартрит – реактивные артриты, ЮРА, системные заболевания соединительной ткани, б-нь Лайма;
· хорея – гиперкинезы при АФС, СКВ, опухолях мозга
4. План лечения – 1 этап (всего 3 этапа)
· Этиотропная терапия (бензилпенициллин 400-600 тыс Ед (дети), 1,5-4 млн ЕД (подростки) в сутки 10-14 дней с последующим применением бензатин бензилпенициллина, при непереносимости – цефалоспорины I, макролиды(азитромицин)
· Антиревматическое (патогенетическое лечение) – преднизолон 0,7-0,8мг/кг до достижения терапевтического эффекта с постепенным снижением дозы, НПВС (индометацин, диклофенак- по 150 мг/с 2 мес), плаквенил, делагил (хинолиновые преп)
· Симптоматическое лечение (витамины группы С и В, седативные)
5. Тактика наблюдения после выписки из стационара
· 2 этап: специализированный ревматологический санаторий – лечебно-оздоровительный режим с дозированной физической нагрузкой
· 3 этап: кардиоревматологический диспансер: диспансерное наблюдение и вторичная профилактика (прологированные пенициллины – бициллин 5 на 5 лет (до 21 года) ежемесячно по 1 500 000 Ед, ретарпен 2 400 00 Ед в/м 1 раз в 3 недели
6. Морфологический маркер ОРЛ:ревматические гранулемы Ашофф-Талалаева (крупные базофильные клетки гистиоцитарного происхождения, гигантские многоядерные клетки миогенного происхождения с эозинофильной цитоплазмой, кардиогистиоциты, лимфоидные и плазматические клетки)
7. Дебют ОРЛ в7-15 лет
8. Показания для назначения ГК:постановка диагноза ОРЛ, т.к. ГК – патогенетическое лечение. Их нельзя назначать при затяжном, латентном течении.
9. Профилактика:
· Первичная – своевременная диагностика и адекватная терапия активной А-Strept инфекции ВДП (амоксициллин 10 дней, макролиды, цефалоспорины)
Вторичная - прологированные пенициллины – бициллин-5 на 5 лет после перенеснной ОРЛ (до 21 года) (т.к. без кардита) ежемесячно по 1,5 млн Ед, ретарпен (бензатин бензилпенициллин) 2 400 000 Ед в/м 1 раз в 3 недели
ЗАДАЧА № 153. Мальчик 1г 8 мес.
1. ОРВИ (парагрипп, грипп А, РС-вирус, аденовирус, бактерии); синдром крупа, стеноз гортани III (цианоз, выпадение пульсовой волны на вдохе, тяжелая одышка, РО2 – 70.
2. Патогенез:вирус попадает на слизистые оболочки ВДП и проникает в эпителиальные клетки преимущественно носа и гортани. В результате цитопатического действия в эпителиальных клетках возникают явления дистрофии и некробиоза. Местно развивается воспалительный процесс и накапливается слизистый экссудат, появляется отечность. Особенно выраженные изменения в области гортани – синдром крупа;
3. Динамика: при прогрессировании крупа – удушье;
4. Дополнительные исследования:для подтверждения диагноза – РСК, РТГА и РН. Нарастание титра специфических АТ в 4 раза и более указывает на парагрипп. Экспресс-диагностика – ИФметод для обнаружения вирусов;
5. Дифф диагноз:парагрипп дифференцируют с ОРВИ другой этиологии. Синдром крупа в начале заболевания с повышением температуры при нерезко выраженных симптомах интоксикации дает основание предполагать парагрипп. Окончательно установить этиологию можно после лабораторного обследования, так как такие же симптомы могут быть и при гриппе, и при ОРЗ другой вирусной этиологии.
6. Лечить больного следует в стационаре;
7. Осложнения:ателектаз. При парагриппе осложнения обычно обусловлены бактериальной флорой – пневмония, ангина, синуситы, отит.
8. Консультация спеицалистов:ЛОР
9. Реакция ИФ – обнаружение вирусов
10. Изменения со стороны ЛОР органов:сужение входа в гортань, большое количество слизистой мокроты прозрачного цвета, яркая гиперемия подскладочного пространства, отек голосовых связок.
11. Лечение:
а) седативные препараты (седуксен 0.4-0.5 мг/кг)
б) антигистаминные (пипольфен)
в) оксигенация увлажненным кислородом
г) преднизолон 2 мг/кг
д) ингаляционные КС (будесонид), адреналин
е) ингаляции с эуфиллином, лазолваном.
12. Выписка домой:после купирования синдрома крупа и клинических симптомов ОРЗ
Рекомендации:избегать контакта с заболевшими ОРЗ детьми, закаливание.
БИЛЕТ № 2
Поликлиника - 148