Холестатическая преходящая желтуха (Pichlmayr. с соавт.)

Причины: повышенный гемолиз эритроцитов переливаемой крови большей частью длительных сроков хранения, пони­женное выведение билирубина вследствие предшествующего повреждения печени и операционной травмы.

Симптомы: бромсульфалеиновая проба резко патологи­ческая, трансаминазы и щелочная фосфатаза в норме или умеренно повышены, билирубин повышен (в ²/₃ случаев реак­ция прямая).

Терапия: не требуется, так как происходит спонтанное обратное развитие. Следует применять кровь с небольшими сроками хранения.

Печень и лекарственные препараты

Лекарственные средства могут вести к повреждению печени каждое в отдельности, в комбинации друг с другом и потенциированно (желтуха с обтурационным синдромом или без такового, нарушение печени без желтухи, кома). При гисто­логическом исследовании находят многообразные изменения паренхимы, мезенхимы и желчевыводящих путей (Hubner, Popper). Здесь не должны рассматриваться вещества, обла­дающие прямым повреждающим действием на печень: четыреххлористый углерод, хлороформ, и т. п. Большого внима­ния заслуживают лекарственные вещества непрямого токси­ческого действия (Dolle, Martini), чье отрицательное влияние на печень нельзя предусмотреть, так как в экспериментах на животных его не обнаруживают. Также нельзя предугадать различный аллерготоксический потенциал различных ле­карств для каждого пациента в отдельности. Набор ле­карственных средств, которые могут оказывать токсическое действие на печень, очень велик [более подробно см. в рабо­тах Dolle, 1973; Dolle, Martini, Thaler, 1968; Voigt].

По фармакокинетике при циррозах печени имеются различ­ные сообщения (более подробно см. у Ackermann, Gerok, Sichinger). Наряду со снижением печеночного кровообраще­ния (до 25%) имеют значение влияния ферментов, разрушаю­щихся под воздействием лекарств (Ackermann, Schone с соавт.). Изменяется метаболизм эндогенных веществ, напри­мер, стероидных гормонов, желчных кислот) и лекарственных средств. В связи с измененной фармакокинетикой и возмож­ностью повреждения печени лекарственными веществами не­обходимо применять лекарственные препараты в некоторых случаях с большой осмотрительностью.

В противоположность существующему мнению барбитура­ты не обладают прямым гепатотоксическим действием (Franken, Hagelskamp), хотя их расщепление при остром гепатите замедлено (Richter с соавт.).

3.12. ОСОБЕННОСТИ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ В ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ¹

Физиологические особенности детского возраста

Решающей предпосылкой для успешной инфузионной терапии в детском возрасте является осведомленность в изменениях важнейших биохимических данных в зависимости от возраста.

Содержание и распределение воды

Общее содержание жидкости в течение внутриутробного пе­риода постепенно уменьшается (табл. 30). Подобная тенден­ция остается и после рождения, причем наиболее быстрое из­менение происходит между периодом новорожденности и грудным возрастом (табл. 31).

Таблица 30. Процентное содержание жидкости у плода по отношению к массе тела (по Friis-Hansen)

Лунные месяцы
Вода в % к массе тела	93,8	92,7	91,0	89,2	87,5	85,8	83,9	81,9	__	75,5

В табл. 31 представлено закономерное уменьшение вне- и внутриклеточного пространства. Однако приведенные цифры представляют собой средние величины. При проведении ле­чебных мероприятий необходимо предусматривать значитель ные индивидуальные колебания, прежде всего у новорожден­ных и грудных детей. У недоношенных детей и рожденных в срок содержание общей жидкости колеблется от 70—83%, у детей от 6 мес до 11 лет — от 53% до 63% независимо от пола (Friis-Hansen с соавт.). Количество внеклеточной жид­кости у многих новорожденных с низкой массой тела можно увеличить, в то время как у других, низкая масса тела ко­торых обусловлена пониженной плацентарной активностью, часто выявляется резкое уменьшение внеклеточной жидкости (с гемоконцентрацией и гиперэлектролитемией, Jonxis).

Таблица 31. Процентное содержание общей, вне- и внутриклеточной жидкости по отношению к массе тела в процессе внеутробной жизни

Возраст	ОКЖ	Внеклеточное пространство	Внутриклеточ­ное простран­ство
0 — 1 день	79,0	43,9	34,7
1 — 10 дней	74,0	39,7	31,8
1 — 3 мес	72,3	32,2	43,3
3—6 »	70,1	30,1	42,1
6—12 »	60,4	27,4	35,2
2 года	58,7	25,6	33,8
2—3 >	63,5	26,7	38,5
3 — 5 лет	62,2	21,4	45,7
5—10 »	61,5	22,0	43,2
10—16»	58,0	18,7	46,7

ОКЖ — общее количество жидкости (по Friis-Hansen).

Особенно должны учитываться изменения в периоде ново­рожденности (1 — 10-й день жизни). Однако было бы глубоким заблуждением делать заключение о наличии значительных ре­зервов воды у детей младшего возраста на основании более высокого в процентном отношении содержания воды в их ор­ганизме. Как раз наоборот!

В функциональном отношении организм младенца беден водой.

Значительно большая поверхность, приходящаяся на еди­ницу массы тела, обусловливает соответственно больший ос­новной обмен (вдвое выше на 1 кг массы тела, чем у взрослых), а также повышенное выведение мочи. Необра­тимые потери воды достигают у младенца Vs величины взрослого, который в 10 раз тяжелее. Обмен жидкости у де­тей происходит в 3—14 раз быстрее (Gamble, рис. 110).

У младенцев минимальная суточная потеря жидкости до­стигает 300 мл (Gamble). Для полного удаления жидкости из внеклеточного пространства теоретически новорожденно­му потребовалось бы 7 дней, а взрослому— 10 дней. Таким образом, шансы выживания у грудного ребенка меньше. В табл. 32 вновь представлены данные о содержании жидко­сти для различных возрастных групп (модифицировано по Bachmann, 1965). На долю внутрисосудистой части внекле­точного пространства приходится во всех возрастных группах довольно постоянная процентная: величина: 4,5—5% массы тела (Gamble, MacLaurin, Randall).

Рис. 110. Сравнение потребления, обмена и выведения воды у взрослых и грудных детей (модификация по Gamble).

Водный статус хорошо отражает отношение количества об­щей жидкости тела к его поверхности. Для детей, имеющих до 20 л воды или 1 м² поверхности тела, в постнатальном пе­риоде существует линейная зависимость между поверхностью тела и общей массой жидкости (Friis-Hansen с соавт) по следующему уравнению:

Таблица 32. Поверхность тела (м²), масса тела (кг), а также количество общей жидкости тела на м² и кг массы тела в зависимости от возраста

Определяемая величина	Взрослые	Доношенные дети	Недоношенные дети
Масса тела, кг		3,5	1 5
Поверхность тела, м2	1,73	0,21	0,11
Поверхность тела/кг
Масса тела, см2
Общая жидкость, л		2,6	1,2
Общая жидкость/кг
Масса тела, мл
Поверхность тела, л	24,9	12,4	10,9

Рис. 111.Жидкость тела в зависимости от массы и поверхности тела, а также возраста.

ОЖТ — объем всей жидкости тела; ЭЦП — объем жидкости экстрацеллюлярного про­странства; ИЦП — объем жидкости ннтрацеллюлярного пространства (по Bruck et al., 1960).

Вода тела, л = [поверхность тела, м²-15,05] — 0,71 М±7,/%.

Интересно, что в постнатальном периоде внеклеточное про­странство по отношению к поверхности тела остается неиз­менным, а величина внутриклеточного пространства повыша­ется (рис. 111; по Bruck et al., 1960).

Изменения, которые происходят в периоде новорожденности (1—10-й день жизни), следует рассматривать особо.

Непосредственно после рождения в течение 8 ч жизни (максимум спустя 3 ч) новорожденный (родившийся в срок или преждевременно, теряет в среднем 25% объема плазмы в форме разжиженной плазмы из внутрисосудистого прост­ранства (Clark, Gairdner, Gairdner с соавт.). Вероятно, про­исходят изменения в бассейне легочной циркуляции. Это ве­дет к повышению гемоглобина, гематокрита и белков плазмы, т. е. к гемоконцентрации с одновременным сокращением объ­ема циркулирующей крови. Величина индивидуальных коле­баний зависит от объема плацентарных трансфузий (Usher с соавт.). За этим плазмотоком (Gairdner с соавт.) следует пе­ремещение жидкости из внутриклеточного к внеклеточному пространству (MacLaurin, Usher с соавт.), благодаря чему объем крови при повышении объема плазмы вновь увеличи­вается в интервале между 4 и 24 ч жизни. Такой процесс на­блюдается вплоть до третьего дня жизни, ведет к временной внутриклеточной дегидратации (MacLaurin) и является выра­жением нестабильности водного баланса, особенно во внутри­клеточном пространстве. Экспансией внеклеточного прост­ранства можно объяснить образоваие отеков у новорожден­ных. Особенно подвержены этому недоношенные дети.

Содержание и распределение электролитов

Как нормальные показатели электролитов в организме в це­лом, так и их распределение в плазме, свойственные взросло­му организму, нельзя без ограничений переносить на детский возраст, в частности на период новорожденности и младен­чества.

В пересчете на массу тела новорожденные содержат поч­ти на 50% больше натрия и на 20% меньше калия, чем взрослые (Wilkinson). Соответственно коэффициент Na : К у новорожденных выше, чем у взрослых (1,5 против 0,6). Этот факт объясняется главным образом различной величиной вне-и внутриклеточного пространства. Отмечаются также колебания содержания и других ионов. Недоношенные дети обла­дают особенно большим количеством натрия и хлоридов из-за относительно большего внеклеточного пространства (Widdowson, Widdowson, Spray). Также «нормальные значения» элек­тролитов плазмы, свойственные взрослым, нельзя переносить на детей раннего грудного возраста до первого месяца жизни (Acharya, Payne) [Thalme, 1962; Thalme, 1964] (Widdowson, McCance, Ju с соавт.).

Натрий: концентрация натрия в крови из вены пупоч­ного канатика достигает 147 мэкв/л плазмы, а в течение пер­вых 12 ч падает до значений нормы у взрослых и повыша­ется в течение следующих дней жизни снова до уровня 148 мэкв/л; лишь после периода новорожденности она дости­гает нормальных пределов. Падение в первые часы жизни объясняется, вероятно, перемещением воды из внутриклеточ­ного во внеклеточное пространство.

Более позднее повышение концентрации натрия является выражением физиологической гиперосмолярности в течение периода новорожденности [Gautier, 1964] и объясняется пре­имущественно недостаточной концентрационной способностью развивающихся почек (см. 3.12.1.4). Эта гиперосмолярность обычно не имеет болезненной симптоматики, но играет опреде­ленную роль при гипертермических реакциях (например, при недостаточном введении жидкости) в период новорожденности.

Калий: примечательна высокая концентрация калия в плазме новорожденных, которая в среднем достигает 8 мэкв/л (Widdowson, McCance, Acharya, Payne) в крови из вены пупочного канатика. Она постепенно понижается, но к 10-му дню жизни составляет 5,7 мэкв/л [Thalme, 1964] —все еще выше, чем у взрослых. Важно знать о широких пределах нормальных колебаний калия (4,8—12,9 мэкв/л, Widdowson, McCance; 5—6—12,0 мэкв/л, Acharya, Payne). Концентрации калия, которые у взрослых рассматриваются как показания к диализу, у новорожденных расцениваются как нормальные.

Хлорид (Acharya, Payne) [Thalme, 1962] (Widdowson, McCance, Yu с соавт.). Концентрация хлоридов плазмы колеблется незначительно, изменяясь главным образом парал­лельно концентрации натрия, и достигает в течение физиоло­гической гиперосмолярности новорожденных 110 мэкв/л.

Кальций (Acharya, Payne, Yu с соавт.): в крови из вены пупочного канатика недоношенных и доношенных детей кон­центрация кальция повышена (у новорожденных—5,3 мэкв/л плазмы, у доношенных — 4,6—5,0 мэкв/л). В течение первых 36 ч жизни его концентрация понижается до более низких величин (3,9 мэкв/л, Acharia, Payne; 3,4 мэкв/л, Yu с соавт.), а затем постепенно повышается к 3—4-му дню жизни до ве­личины показателей взрослых. Здесь также имеет место зна­чительный размах колебаний: у недоношенных новорожден­ных они составляют 3,2—3,5 мэкв/л без выраженной симпто­матики (Yu с соавт.).

Фосфат (Acharia, Payne, Thalme, 1962): концентрация в плазме неорганического фосфата у новорожденных, младен­цев и растущих детей значительно превышает уровень фос­фата у взрослых, причем могут отмечаться значительные ин­дивидуальные колебания.

Магний (Yu с соавт.): у недоношенных новорожденных наблюдается такая же закономерность, как и в отношении концентрации кальция: высокое содержание в крови пупоч­ного канатика, минимальные значения спустя 12—18 ч (1,3— 1,6 мэкв/л), спустя 48 ч 1,6—1,8 мэкв/л, причем при легкой недоношенности значения ниже, чем при тяжелой.