Желудочно-кишечный тракт. Функциональная сохранность желудочно-кишечного тракта служит существенной

Функциональная сохранность желудочно-кишечного тракта служит существенной предпосылкой для удовлетворения по­требности организма в воде и среди прочего для деятельности почек. При нарушении функции желудочно-кишечного тракта выделительная способность почек быстро оказывается недостаточной. Малейшие заболевания желу­дочно-кишечного тракта могут быстро вести к серьезному дефициту воцы и электролитов, особенно при дополнительной патологической недостаточности концентрационной способ­ности почек (например, пиелонефрит).

Необходимо помнить о необходимости регулярного введе­ния жидкости внутрь маленькими порциями, если это воз­можно (питьевое лечение по Baur).

Сердечно-сосудистая система (см. рис. 130)

Артериальная гипертония

В общем считают, что артериальную гипертонию лечить нужно. От предоперационного лечения гипертонии, по мне­нию анестезиологов, следует воздерживаться из-за опасности падения давления во время операции (особенно при приме­нении раувольфии). (Rugiger с соавт.). Однако больные ги­пертонией, которым было проведено лечение до операции, находятся в лучшем исходном состоянии, так как они лучше защищены от гипертонических кризов, инфаркта миокарда, энцефалопатии и повышенной нагрузки на миокард, обуслов­ленной гипертонией (KHnkmann, Jung). He следует в пред­операционном периоде сразу отменять гликозиды и гипо­тензивные (опасность развития гипертонических кризов, левожелудочковой недостаточности, отека легких). В отдель­ных случаях нужно располагать точными сведениями о пред­операционном лечении гипертонии.

Инфаркт миокарда

Больные в первые 3 мес после перенесенного инфаркта мио­карда могут оперироваться только по жизненным показани­ям. К 3-му году после инфаркта опасность оперативного вмешательства уменьшается (Prys-Roberts, Rollasen, Hall, Topkins, Artusio). После давно перенесенного инфаркта мио­карда, но при продолжающихся тяжелых приступах грудной жабы нужно по возможности воздерживаться от операций.

Послеоперационную летальность и частоту осложнений у больных инфарктом миокарда можно понизить путем тера­пии сердечными гликозидами. Понижение частоты реинфаркта и летальности от него обеспечивает одновременное лече­ние нитроглицерином (Vormittag с соавт.).

Факторы риска инфаркта миокарда в послеоперацион­ном периоде (Vormittag):

— Гипертония и далеко зашедший атеросклероз с явным поражением коронарных, периферических, мозговых и почеч­ных артерий одновременно.

— Пониженное обеспечение кислородом во время операции (кровопотеря!).

— Ранний послеоперационный стрессовый период с повы­шением адренергической активности.

Терапия гликозидами

Терапия сердечными гликозидами проводится в пред- и послеоперационном периодах только при явной или под­твержденной латентной сердечной недостаточности. При хро­нической ишемической болезни сердца без признаков латент­ной сердечной недостаточности не следует назначать глико­зиды из-за повышения потребления кислорода. Насыщения лекарствами добиваются путем индивидуального подбора дозы, применяя до 75% обычной дозы (Fiehring).

Против профилактической терапии гликозидами приводят­ся следующие аргументы:

— Увеличение опасности интоксикации гликозидами во вре­мя операции и наркоза.

— Изменения кислотно-щелочного, водного и электролитно­го баланса могут вести к нарушениям ритма сердца во вре­мя операции:

K+ ↑	— остановка сердца
К+↓ или Са2+ ↑	— желудочковые экстрасистолы
Mg2+ ↓	— мерцание желудочков
Ацидоз	— синусовая брадикардия, атриовентрикулярная блока­да, остановка сердца

Необходим контроль данных параметров.

Профилактическое лечение сердечными гликози­дами без явных признаков сердечной недостаточности нужно иметь в виду у больных старше 50—60 лет, при длительной операции и большой кровопотере. Отрицательная инотропия наркотических средств (барбитураты, пропанидид, кетамин, клометиазол, галотан, метоксифлуран, циклопропан, энфлу-ран) гликозидами может усиливаться или ослабляться (Ro­se).

Факторами риска послеоперационной сердечной декомпен­сации с летальностью до 60% Vormittag считает следующие:

— Возраст старше 75 лет.

— Явления сердечной недостаточности в покое и при на­грузке.

— Артериальное давление выше 180/95 мм рт. ст.

— Тяжелый артериосклероз с вовлечением сосудов мозга и почек.

— Инфекционные осложнения с лихорадкой, сепсис.

— Экстренная операция.

— Продолжительное оперативное вмешательство.

— Падение артериального систолического давления в про­цессе операции ниже 70 мм рт. ст.

— Анемия в послеоперационном периоде ниже 3,5 млн/мкл.

Если даже ЭКГ и не дает однозначной информации о со­стоянии коронарного кровообращения и сердечной мышцы, о нежелательности оперативного вмешательства свидетельcтвуют следующие изменения ЭКГ (модифицировано по Neissner):

— Тахиарнтмия при мерцании и трепетании предсердий, если одновременно есть признаки сердечной недостаточности (необходимо вначале устранить сердечную недостаточность и восстановить нормальный ритм).

— Брадикардия и брадиаритмия в сочетании с сердечной недостаточностью (необходимо в предоперационном периоде провести электростимуляцию для устранения сердечной не­достаточности и установления нормального ритма).

— Значительные нарушения реполяризации в сочетании с ангиозными болями в покое.

— Нарушения проводимости, блокада правой ножки пучка Гиса с передним левым гемиблоком, полная атриовентрику-лярная блокада с приступами Адамса — Стокса (в предопе­рационном периоде показана имплантация водителя ритма).

— Острый миокардит.

Эндокринные нарушения

Ограниченная возможность к адаптации (Pusch, Wegener). После гипогликемии, вызванной инсулином, пониженная сек­реция эпинефрина, СТГ и замедленная секреция кортизона. Об острой надпочечниковой недостаточности можно предпо­лагать тогда, когда

— несмотря на восполнение объема циркулирующей кро­ви при шоке, параметры кровообращения не улучшаются,

— без видимых острых нарушений (инфаркт, кровотече­ния) артериальное давление падает во время или после опе­рации.